中华人民共和国药品监督行政执法文书
延(分)期缴纳罚没款审批表
( ) 延罚审[ ] 号
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当事人：__________________________________________________________
法定代表人(负责人)：___________________职 务：___________________
处罚决定书号：( ) 行罚[ ] 号
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当事人请求批准延(分)期缴纳罚没款的理由、期限：
附件：当事人申请书
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合议意见：
合议人签字：___________
