中华人民共和国药品监督行政执法文书
没收物品凭证
( ) 没物[ ] 号
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案由：______________________________________________________________
当事人：______________________地 址：______________________________
执行机关：__________________________________________________________
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根据《行政处罚决定书》{( ) 行罚[ ] 号｝的决定，对你(单位)的涉案物品执行没收。
附件：没收物品清单
(公章)
