样式之八十四
设立油污损害赔偿责任限制基金申请书
申请人……(写明姓名或名称、住所地等基本情况)。
请求事项……(要求设立海事赔偿责任限制基金的数额)。
请求理由：本申请人所属(或承租、经营、承保)的……(写明船籍、船名等船舶基本情况)，于××××年××月××日××时××分在……(写明港口或海域名称及其经纬度)发生油污损害，已给下列利害关系人造成经济损失：……(写明已知的利害关系人的名称、地址和通讯方法)
根据《中华人民共和国海事诉讼特别程序法》第一百零一条的规定，特提出设立油污损害赔偿责任限制基金申请。
此致
