样式之七十六
中华人民共和国××海事法院
海事事故调查表
(审理船舶碰撞案件用)
(封面)
原(被)告_____________(签名或盖章)
填表人姓名_____________职务____________
填表时间_______________________________
(注：调查表封面内容占一页)
海事事故发生情况和经过
(注：以上内容为另页)
填表须知
1、此表应在起诉或答辩时由发生海事事故的当事船舶船长或值班驾驶人员或其他有关人员按各船的实际情况及设备如实逐项填写，如有伪造将依法承担责任。
2、须用钢笔或毛笔并使用中国的语言和文字(如系外文填写，须译成中文)，填写字迹要工整，意思表示要明确，凡涂改处须加盖印章或按指印。
3、当事人应根据所填写的内容，在开庭审理前提供相应的证据材料，凡系外文版本的材料，应附中文译本。附当事船舶应提供的书面的证据：
(1)当事船舶所有权的所有权证书和国籍证书；
(2)当事船舶的船舶检验证书和适航证书；
(3)当事船舶的航行签证簿和营运许可证或类似的文件。
(4)当事船舶在航行中的航行日志、甲板、轮机、车钟、电台、雷达等原始记录簿或类似文件；
(5)当事船舶罗经差表和碰撞时所使用的原始海图及自动航向记录；
(6)当事船舶的船长、值班驾驶员、轮机员的适任证书、船员人数、名单、地址及相应的职务证书；
(7)发生海事水域的气象、水文情况证明材料；
(8)当事船舶的海事报告或海事声明；
(9)当事船舶的海损检验报告；
(10)当事船舶发生海事时在场证人的证言；
(11)其他与本案有关的证据材料。
上述证据各船按实际情况的设备提供。
(注：“填表须知”内容另占一页)
说明：
一、本调查表样式系根据《中华人民共和国海事诉讼特别程序法》第八十二条的规定制订的，由当事人填写并提供，供各海事法院在审理船舶碰撞案件时使用。
二、此调查表在作为证据时，仅作为当事人的陈述使用。
