法院刑事诉讼文书样式158

　　　　　　　　　　　　　　　　　刑事自诉状

　　　　　　　　　　　　　　　　（自诉案件用）

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃自诉人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┠──────────────────────────────────────┨
┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┠──────────────────────────────────────┨
┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┠──────────────────────────────────────┨
┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┠──────────────────────────────────────┨
┃被告人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┠──────────────────────────────────────┨
┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┠──────────────────────────────────────┨
┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┠──────────────────────────────────────┨
┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┠──────────────────────────────────────┨
┃　　　　　　　　　　　　　　 案由和诉讼请求　　　　　　　　　　　　　　　　 ┃
┠──────────────────────────────────────┨
┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┠──────────────────────────────────────┨
┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┠──────────────────────────────────────┨
┃　　　　　　　　　　　　　　　 事实与理由　　　　　　　　　　　　　　　　　 ┃
┠──────────────────────────────────────┨
┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┠──────────────────────────────────────┨
┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┠──────────────────────────────────────┨
┃　　　　　　　　　　　　　　证据和证据来源，证人姓名和住址　　　　　　　　　┃
┠──────────────────────────────────────┨
┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┠──────────────────────────────────────┨
┃　　此致　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┠──────────────────────────────────────┨
┃　　　　　　　　　　　　　　　人民法院　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┠──────────────────────────────────────┨
┃附：本诉状副本　　份　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┠──────────────────────────────────────┨
┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 自诉人：　　　　　　　　 ┃
┠──────────────────────────────────────┨
┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　┃
┠──────────────────────────────────────┨
┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

第 [1] 页 共[2]页