法院刑事诉讼文书样式158
刑事自诉状
（自诉案件用）
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┃自诉人 ┃
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┃被告人 ┃
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┃ 案由和诉讼请求 ┃
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┃ 事实与理由 ┃
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┃ 证据和证据来源，证人姓名和住址 ┃
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┃ 此致 ┃
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┃ 人民法院 ┃
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┃附：本诉状副本 份 ┃
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┃ 自诉人： ┃
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┃ 年 月 日 ┃
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