法院刑事诉讼文书样式109－1
法医技术鉴定委托书(存根)
（委托法医鉴定用）
( ) 字第 号
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│受委托单位或部门 │ │
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│案 由 │ │
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│案 │ │
│情 │ │
│摘 │ │
│要 │ │
├───┼─────────────────────────────────┤
│送 提│ │
│检 供│ │
│ 材 │ │
│ 料 │ │
├───┼───┬──┬─────┬──┬─────┬───────────┤
│被 │姓 名 │性别│出生年月日│民族│ 文化程度 │ 职 业 │
│鉴 │ │ │ │ │ │(工作单位) │
│定 ├───┴──┴─────┴──┴─────┴───────────┤
│人 │ │
├───┼─────────────────────────────────┤
│鉴 │ │
│定 │ │
│目 │ │
│的 │ │
├───┼──┬────────────────┬───┬─────────┤
│委托单│名称│ │经办人│ │
│位或部├──┼────────────────┴───┴─────────┤
│门 │领导│ │
│ │批示│ 年 月 日 │
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