法院刑事诉讼文书样式109－1

　　　　　　　　　　　　　法医技术鉴定委托书(存根)

　　　　　　　　　　　　　　　（委托法医鉴定用）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　　　)　　字第　　号

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│受委托单位或部门　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│案　　　　　由　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│案　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│情　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│摘　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│要　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│送　提│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│检　供│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　材　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　料　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│被　　│姓 名 │性别│出生年月日│民族│ 文化程度 │　　职　业　　　　　　│
│鉴　　│　　　│　　│　　　　　│　　│　　　　　│(工作单位)　　　　　│
│定　　├───┴──┴─────┴──┴─────┴───────────┤
│人　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│鉴　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│定　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│目　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│的　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│委托单│名称│　　　　　　　　　　　　　　　　│经办人│　　　　　　　　　│
│位或部├──┼────────────────┴───┴─────────┤
│门　│领导│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　│批示│　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　　日　　　　│
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