法院刑事诉讼文书样式84（新增）
人民法院
立案登记表
（自诉案件用）
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│案由 │ │收到诉状日期│ │ 案件编号 │ │
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│当事人称谓│姓 名 │性 别 │出生日期 │ 住址、工作单位 │
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│ │ │ │ │ │
├─────┼───┼───┼───────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │
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│自诉的事│ │
│实、理由 │ │
│及其请求 │ │
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│证据材料 │ │
│目录 │ │
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│审查意见│ │
│ │ (签名) │
│ │ 年 月 日 │
├─────┼─────────────────────────────┤
│审批意见│ │
│ │ (签名) │
│ │ 年 月 日 │
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│立案时间 │ │ 移交审判庭日期及接收人 │ │
├─────┼──────────┴────────────┴─────┤
│备注 │ │
└─────┴─────────────────────────────┘
