法院刑事诉讼文书样式69
×××人民法院
布告
（公布执行罪犯死刑用）
……(写明罪犯的罪名、姓名、性别、出生年月日、出生地、文化程度、原工作单位和职务或者职业)。
……(简要叙述死刑罪犯的犯罪事实、性质、情节和危害后果)。本院依照《中华人民共和国刑法》第××条的规定，以×××罪判处×××死刑，剥夺政治权利终身。该犯……(写明是否经过上诉、复核程序和上诉、复核的结果)。本院遵照××××人民法院院长签发的执行死刑命令，已于××××年××月××日将罪犯×××验明正身，押赴刑场，执行枪决(采用注射方法执行死刑的，在“验明正身”之后，写“在指定的刑场或者羁押场所，采用注射方法执行死刑”)。
此布。
(院印)
××××年××月××日
样式69的说明
一、本样式根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第二百一十二条第五款的规定制订，供人民法院对核准判处死刑的罪犯，在执行死刑后向社会公布时使用。
二、本布告由交付执行死刑的人民法院制作。布告只在罪犯的作案地、执行死刑的地点和法院门口布告栏内张贴。
三、本样式中的“上诉程序”、“复核程序”的写法，以中级人民法院为一审并负责交付执行的，有四种写法：
(一)该犯不服提出上诉，经××××高级人民法院终审裁定，驳回上诉，维持原判，并根据最高人民法院的授权，核准判处该犯死刑，剥夺政治权利终身。
(二)该犯不上诉，本院依法上报复核。经××××高级人民法院根据最高人民法院的授权，裁定核准判处该犯死刑，剥夺政治权利终身。
(三)该犯不服提出上诉，经××××高级人民法院终审裁定，驳回上诉，维持原判，并依法上报最高人民法院复核裁定，核准判处该犯死刑，剥夺政治权利终身。
(四)该犯不上诉，本院依法上报复核。经最高人民法院裁定，核准判处该犯死刑，剥夺政治权利终身。
以高级人民法院为一审并负责交付执行的，有两种写法：
(一)该犯不服提出上诉，经最高人民法院终审裁定，驳回上诉，维持原判，并核准判处该犯死刑，剥夺政治权利终身。
