法院刑事诉讼文书样式49－1
人民法院
监视居住决定书(审批联)
（刑事案件用）
( ) 刑 字第 号
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│案 由 │
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│被│姓 名 │ │性 别 │ │出生年月日│ 年 月 日 │
│告├────┼──┬┴───┬┴──┴─────┴────────┤
│人│文化程度│ │工作单位│ │
│ ├────┼──┴────┴──────────────────┤
│ │住址 │ │
├─┴────┼───────────┬────────┬─────┤
│执行机关 │ │ 监视居住期限 │个月 │
├─┬────┴───────────┴────────┴─────┤
│监│ │
│视│ │
│居│ 经办人 │
│住│ 年 月 日 │
│原│ │
│因│ │
├─┼───────────────────────────────┤
│领│ │
│导│ 批准人 │
│审│ 年 月 日 │
│批│ │
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