法院刑事诉讼文书样式15（新增）
×××人民法院
刑事附带民事调解书
（二审自诉案件用）
(××××)×刑终字第××号
上诉人(原审附带民事诉讼被告人)……(写明姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址等)。
原审自诉人暨附带民事诉讼原告人……(写明姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址等)。
×××人民法院审理自诉人暨附带民事诉讼原告人×××诉被告人×××犯××罪并赔偿经济损失一案，于××××年××月××日作出(××××)×刑初字第××号刑事附带民事判决。原审被告人×××不服，提出上诉。本院依法组成合议庭，公开(或者不公开)开庭审理了本案。
……(概述原审判决认定的事实包括给被害人造成经济损失的事实、判处结果、上诉人的上诉理由、对方当事人的辩解等)。
经审理查明，……(首先写明经二审审理查明的事实包括原审被告人给被害人造成经济损失的事实；其次写明双方当事人对此没有异议)。
经本院主持调解，……(写明被告人承认错误，愿意赔偿经济损失的态度和双方当事人互相谅解的简要情况)。双方当事人自愿达成如下协议：
一、原审自诉人×××自愿放弃对被告人×××刑事部分的指控；
二、上诉人(原审被告人)×××自愿放弃上诉；
三、原审被告人×××赔偿原审自诉人×××……(写明赔偿金额、支付方式、给付期限)。
上述协议不违反有关法律规定，本院予以确认。
本调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力。原审(××××)×刑初字第××号刑事附带民事判决自动撤销。
审判长 ×××
审判员 ×××
审判员 ×××
(院印)
××××年××月××日
本件与原本核对无异
