法院刑事诉讼文书样式9（新增）
×××人民法院
刑事附带民事调解书
（一审自诉案件用）
(××××)×刑初字第××号
自诉人暨附带民事诉讼原告人……(写明姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址等)。
被告人……(写明姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址等)。
自诉人×××以被告人×××犯××罪，并造成经济损失为由，于××××年××月××日向本院提起控诉。本院受理后，依法实行独任审判(或者组成合议庭)，公开(或者不公开)开庭进行了审理。
经审理查明，……(概述经法庭审理查明的事实)，双方当事人……(写明对认定的事实没有异议或者基本上没有意见的情况)。
在本院主持调解下，……(概述被告人认错，愿意承担民事赔偿责任和双方互相谅解的情况)。双方当事人自愿达成如下协议：
一、被告人×××向自诉人×××赔礼道歉；
二、自诉人×××自愿放弃对被告人×××的指控；
三、被告人×××赔偿自诉人×××………(写明赔偿数额、支付方式和给付期限)。
上述协议不违反有关法律规定，本院予以确认。
本调解书经双方当事人签收后即具有法律效力。
审判员 ×××
(院印)
××××年××月××日
本件与原本核对无异
书记员 ×××
样式9的说明
一、本样式根据《中华人民共和国刑法》第三十六条、《中华人民共和国刑事诉讼法》第七十七条、第一百七十二条和《最高人民法院关于执行〈中华人民共和国刑事诉讼法〉若干问题的解释》第九十六条的规定制订，供基层人民法院在审理一审自诉案件过程中，对于告诉才处理和被害人有证据证明的轻微刑事或者刑事附带民事诉讼案件，经法院主持调解，双方当事人达成协议时使用。经调解达成协议的自诉案件，也可以不制作刑事调解书，只制作调解笔录，由当事人阅后盖章(或者签字)，并由审判人员署名后存卷。
