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│ 查丈情况 │
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│坐│ (新) │地 │ 新 │
│落│区_______________________________号 │号 │ ________________________________ │
│ │ (旧) │ │ 旧 │
│ │ │ │ │
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│ 房屋状况 │ 见房屋登记表 │房 │住宅__________(其中集体__________) │
├──────┼──┬───┬───┬─────┤屋 │工交_________商业___________ │
│ │添建│翻建 │拆除 │ │用 │教卫_________文娱___________ │
│变动情况 ├──┼───┼───┼─────┤途 │办公_________其它___________ │
│ │间 │间 │间 │ 间 │(√) │ │
├─┬────┴──┴───┴───┴─────┴───┴─────────────────────────┤
│查│ │
│丈│ │
│记│ │
│事│ 查丈员： 查丈日期： 年 月 日 │
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│ 审验意见 │
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│初│ │
│审│ 初审人： 年 月 日 │
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│复│ │
│审│ 初审人： 年 月 日 │
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│审│ │
│批│ 初审人： 年 月 日 │
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│ 应收费用 │
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│ │ 登记费 │ 工本费 │ 勘测费 │ 手续费 │
│ 款项 ├─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ │万│千│百│十│元│角│十│元│角│万│千│百│十│元│角│万│千│百│十│元│角│
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│ 金额 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 罚款 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 合计 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 总计金额(大写) 万 仟 佰 拾 元 角整 │
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│附│ │
│记│ │
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│核算人： 复核人： 核算日期： 年 月 日 │
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