反诉状
（民事被告或刑事自诉案件被告人提起反诉用）
┌─────────────────────────────────────┐
│ 反诉人（本诉被告） │
├─────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────┤
│ 被反诉人（本诉原告） │
├─────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────┤
│ 反诉请求 │
├─────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────┤
│ 事实与理由 │
├─────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────┤
│ 证据和证据来源，证人姓名和住址 │
├─────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────┤
│ 此致 │
├─────────────────────────────────────┤
│ 人民法院 │
├─────────────────────────────────────┤
│ 附：本反诉状副本 份 │
├─────────────────────────────────────┤
│ 反诉人 │
├─────────────────────────────────────┤
│ 年 月 日 │
└─────────────────────────────────────┘
