中国证券监督管理委员会行政复议申请书
申请人：姓名_______身份证号码________电话_______年龄_______性别_______住址______邮编_______法律文书送达地址________邮编________(法人或者其他组织名称________电话_______住址_________邮编_________法定代表人或者主要负责人姓名_________电话_________)
委托代理人：姓名_______身份证号码______电话_______年龄_____性别______住址______邮编_____
被申请人：名称____________住址____________
行政复议请求：____________________________________________________________
事实和理由：______________________________________________________________
