法院刑事诉讼文书样式159（新增）
附带民事起诉状
（附带民事诉讼案件用）
┌─────────────────────────────┐
│附带民事诉讼原告人 │
├─────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────┤
│附带民事诉讼被告人 │
├─────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────┤
│诉 讼 请 求 │
├─────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────┤
│事 实 与 理 由 │
├─────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────┤
│ 证人姓名和住址，其他证据名称、来源 │
├─────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────┤
│ 此致 │
├─────────────────────────────┤
│ 人民法院 │
├─────────────────────────────┤
│ │
│ 附：本诉状副本 份 │
├─────────────────────────────┤
│ 附带民事诉讼原告人 │
├─────────────────────────────┤
│ │
│ 年 月 日 │
├─────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────┤
│ │
└─────────────────────────────┘
