行政复议申请书

　　申请人：姓名、性别、年龄、职业、住址（法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人的姓名、职务。）
　　被申请人：名称、地址、法定代表人姓名、职务。
　　申请人因不服被申请人_________年_________月_________日作出的_________具体行政行为，向_________机关提出复议申请，要求_________。
　　事实及理由：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 此致

　　（受理复议申请的行政机关）

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