行政申诉状

　　申诉人：
　　申诉人因_________一案，不服_________人民法院_________年_________月_________日（　）字第_________号行政判决（或裁定），现提出申诉。
　　请求事项：

　　事实与理由：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 此致

　　_________人民法院

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　审诉人：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

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