证据保金申请书

　　申请人：
　　案由：
　　请求事项：
　　事实和理由：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 此致

　　_________人民法院

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 申请人：（签名或盖章）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

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