回避申请书

　　申请人：
　　被申请人：姓名、性别、工作单位及职务、参与本案工作的职务
　　请求事项及理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　此致

　　＿＿＿＿＿＿人民法院

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请人：（签名）

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