刑事附带民事诉状

　　自诉人：
　　被告人：
　　案由：
　　诉讼请求：
　　1．追究刑事责任
　　2．要求民事赔偿
　　事实与理由：

　　证据和证据来源，证人姓名和住所：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　此致

　　＿＿＿＿＿＿＿人民法院

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　自诉人：

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