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该船在…………………..（日期）（注3：控制措施的生效日期）之前曾施用受附件1控制的防污底系统，但必须于……………（日期）（注4：第四条第二款或附件1中规定的任何实施期限的失效日期）之前予以清除或施以保护层覆盖……………………...…
兹证明：
1 该船业已按照公约附件4第一条进行检验；和
2 检验表明船舶防污底系统符合公约附件1的有关要求。
…………………………………………颁发于………………………………………….
（发证日期） （发证地点）
………………………………
（经授权发证官员签名）
发证检验的完成日期…………………………
防污底系统记录示范格式
防污底系统记录
本记录应永久附于《国际防污底系统证书》
船舶资料
船名： ……………………………………………………..
船舶编号或呼号： ……………………………………………………..
海事组织编号： ……………………………………………………..
施用的防污底系统细节
施用的一种或多种防污底系统的类型…………………………………………………
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施用一种或多种防污底系统的日期……………………………………………………
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如已施用，一个或多个公司和设施名称／位置……………………………………….
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防污底系统的一个或多个制造厂名称…………………………………………………
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一种或多种防污底系统名称和颜色……………………………………………………
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一种或多种活性组分及其化学提取物服务登记号（CAS号）……………………..
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如适用，保护层的一种或多种类型……………………………………………………
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如适用，施用的保护层的一种或多种名称和颜色……………………………………
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保护层的施用日期……………………………………………………………………….
兹证明本记录在各个方面均正确。
………………………………………颁发于…………………………………………….
（记录签发日期） （记录签发地点）
……………………………………….
（经授权签发记录的官员签名）
记录的签注（注1：主管机关认为必要时，记录的这一页应复制并附于记录后）
兹证明按公约附件4第一条第一款第（二）项要求的检验表明该船符合公约
施用的一种或多种防污底系统的细节
施用的一种或多种防污底系统的类型…………………………………………………
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施用一种或多种防污底系统的日期……………………………………………………
如已施用，一个或多个公司和设施名称／位置………………………………………
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防污底系统的一个或多个制造厂名称…………………………………………………
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