(被授权的官员签字)
地点：………………………………..
日期：………………………………..
第四次年度审核 签字：………….…………………….
(被授权的官员签字)
地点：………………………………..
日期：………………………………..
安全管理证书
(公章) (国名)
证书号：
本证书系根据经修正的《1974年国际海上人命安全公约》的规定，经__________________
(国名)
政府授权，由____________________________________________________签发。
(经授权的机构或个人)
船名：………………………………………………………………………………………………
船舶编号或呼号：…………………………………………………………………………………
船籍港：……………………………………………………………………………………………
船型*：……………………………………………………………………………………………..
总吨位：……………………………………………………………………………………………
国际海事组织编号：………………………………………………………………………………
公司名称和地址： …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
(见《国际安全管理规则》第1.1.2段)
兹证明此船的安全管理体系经审核符合《国际船舶安全营运和防止污染管理规则》(ISM规则)的要求，且经审核其公司的《符合证明》适用于此类船舶。
本《安全管理证书》有效期至…………………………，但取决于定期审核并且《符合证明》仍然有效。
签发于……………………………
(发证地点)
签发日期…………………………
….…………………………………..
(经正式授权签发证书的官员签字)
(发证机关盖章或钢印)
证书号：
中期审核和附加审核(如需要)签注
兹证明，在按公约第IX章第6.1条和ISM规则第13.8条进行定期审核时，安全管理体系符合ISM规则的要求。
