IMO编号：______________________________________________________________
所用防污底系统的细节
所用防污底系统的类型___________________________________________________
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防污底系统的施涂日期___________________________________________________
施涂的公司和设施／地点_________________________________________________
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防污底系统厂商的名称___________________________________________________
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防污底系统的名称和颜色_________________________________________________
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活性成分及其化学文摘社登记号（CAS登记号）______________________________
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封闭漆的类型（如适用）_________________________________________________
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封闭漆的名称和颜色（如适用）___________________________________________
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封闭漆的施涂日期_______________________________________________________
兹证明本记录正确无误。
发证地点_______________________________________________________________
（记录签发地点）
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（发证日期） （授权签发的官员签字）
记录的签证*（注*：本页记录由主管机关视需要复制后附于记录后。）
兹证明根据公约附件4第1条第1（b）款要求进行的检验表明船舶符合公约的相关规定。
所用防污底系统的细节
所用防污底系统的类型___________________________________________________
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施涂防污底系统的日期___________________________________________________
施涂的公司和设施／地点_________________________________________________
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防污底系统厂商的名称___________________________________________________
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防污底系统的名称和颜色_________________________________________________
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活性成分及其化学文摘社登记号（CAS登记号）______________________________
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封闭漆的类型（如适用）_________________________________________________
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封闭漆的名称和颜色（如适用）___________________________________________
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封闭漆的施涂日期_______________________________________________________
签字：____________________________
（经授权的官员签字）
地点：____________________________
日期**（注**：本签证检验的完成日期。）：_________________________________
