船名：
　　船舶编号或呼号：___________海事组织编号：______________
　　垃圾种类：
　　1　塑料
　　2　漂浮的垫舱物料、衬料或包装材料
　　3　被磨碎的纸制品、破布、玻璃、金属、瓶子、陶器等
　　4　纸制品、破布、玻璃、金属、瓶子、陶器等
　　5　食品废弃物
　　6　焚烧炉灰渣（可能含有有毒或重金属残余物的塑料制品的灰渣除外）
　　备注：在特殊区域内禁止排放除食品废弃物以外的任何垃圾。只有排放入海的垃圾必须分类。排入按收设施的非第1类垃圾只需列出总的估计量。

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　　┃　　　　　　┃　　　　　　　┃估计排放人海的数量（m（上标3））　　　┃排放接收设施或其他　┃　　　　　　　　┃　　　　　　　┃
　　┃日期／时间　┃　　船舶位置　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃船舶的估计数量　　　┃　　　　　　　　┃　　　　　　　┃
　　┃　　　　　　┃　　　　　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃ （m（上标3））　　 ┃估计焚烧量　　　┃　证明／签字　┃
　　┃　　　　　　┃　　　　　　　┣━━━┳━━━┳━━━┳━━━┳━━━╋━━━━┳━━━━━┫（m（上标3））　┃　　　　　　　┃
　　┃　　　　　　┃　　　　　　　┃第2类 ┃第3类 ┃第4类 ┃第5类 ┃第6类 ┃　第1类 ┃　其他　　┃　　　　　　　　┃　　　　　　　┃
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