驾驶员或负责有关操作的人员签字：＿＿＿＿＿＿＿＿
船 长 签 字：＿＿＿＿＿＿＿＿
Ⅱ．非油船用表船名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
一、燃料油舱的压载或清洗
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
１．压载油舱编号 ｜ ｜ ｜
２．自上次装油后曾否清洗；如未清洗，说明 ｜ ｜ ｜
先前所装的油种 ｜ ｜ ｜
３．开始清洗的日期和船位 ｜ ｜ ｜
４．开始压载的日期和船位 ｜ ｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
二、第一项所指油舱内含油压舱水或洗舱水的排放
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
５．油舱编号 ｜ ｜ ｜
６．开始排放的日期和船位 ｜ ｜ ｜
７．停止排放的日期和船位 ｜ ｜ ｜
８．排放时的船速 ｜ ｜ ｜
９．排放的方法（说明是否使用油水分离器） ｜ ｜ ｜
１０．排放的数量 ｜ ｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
三、残余物的处理
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
１１．船上保留残余物的数量 ｜ ｜ ｜
１２．残余物的处理方法 ｜ ｜ ｜
（１）卸入岸上接收设备 ｜ ｜ ｜
（２）掺入下次装载的燃料油中 ｜ ｜ ｜
（３）转移到另一（其他）油舱 ｜ ｜ ｜
１３．残余物处理的日期和港口 ｜ ｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
四、在港期间机舱所积聚的含有油分的舱底污水向船外的排放＊
＊ 注：同第13页注
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
１４．港口 ｜ ｜ ｜
１５．在港停留时间 ｜ ｜ ｜
１６．处理的数量 ｜ ｜ ｜
１７．处理的日期和地点 ｜ ｜ ｜
１８．处理的方法（说明是否使用油水分离 ｜ ｜ ｜
器） ｜ ｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
五、事故或其他意外的排放油类
