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４．转驳日期 ｜ ｜ ｜
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｜ （１） ｜ 自 ｜ ｜ ｜
５．油舱编号 ｜－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－
｜ （２） ｜ 至 ｜ ｜ ｜
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６．５（１）项的油舱是否卸空 ｜ ｜ ｜
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三、货油的卸载
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７．卸油日期和地点 ｜ ｜ ｜
８．卸油舱编号 ｜ ｜ ｜
９．油舱是否卸空 ｜ ｜ ｜
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四、货油舱的压载
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１０．压载油舱编号 ｜ ｜ ｜
１１．开始压载的日期和船位 ｜ ｜ ｜
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五、货油舱的清洗
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１２．已洗油舱的编号 ｜ ｜ ｜
１３．清洗日期和持续日期 ｜ ｜ ｜
１４．清洗方法＊ ｜ ｜ ｜
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＊ 注：人工水龙清洗，机械清洗或化学清洗。当化学清洗时，应说明有关化学品成分和使用量。
六、污浊压载水的排放
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１５．油舱编号 ｜ ｜ ｜
１６．开始向海上排放的日期和船位 ｜ ｜ ｜
１７．停止向海上排放的日期和船位 ｜ ｜ ｜
１８．排放时的船速 ｜ ｜ ｜
１９．排入海中的数量 ｜ ｜ ｜
２０．转驳至污油舱的污水数量 ｜ ｜ ｜
（污油舱编号） ｜ ｜ ｜
２１．排入岸上接收设备的日期和港口 ｜ ｜ ｜
（如适用） ｜ ｜ ｜
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