地点……………………………
日期……………………………
（当局的钢印或公章）
年度/中期（*上标）（注：视情删除。）检验： 签字……………………………
（正式授权官员签字）
地点……………………………
日期……………………………
（当局的钢印或公章）
年度检验： 签字……………………………
（正式授权官员签字）
地点……………………………
日期……………………………
（当局的钢印或公章）
第9（8）（c）条规定的年度检验/中期检验
兹证明该船已按公约附则VI第9（8）（c）条的要求进行了年度检验/中期（*上标）（注*：视情删除。）检验，并符合公约的相关规定：
签字……………………………
（正式授权官员签字）
地点……………………………
日期……………………………
（当局的钢印或公章）
对适用第9（3）条的有效期少于5年的证书的延期签注
该船符合公约的相关规定并按照公约附则VI第9（3）条的规定，本证书可接受的有效期至…………………………………………………………………………………………
签字……………………………
（正式授权官员签字）
