船籍港……………………………………………………………………………………
总吨位……………………………………………………………………………………
国际海事组织编号（+上标）（注+：按照大会第A.600（15）号决议，国际海事组织船舶识别编号。）………………………………………………………………
船舶种类：
液货船 □
非液货船 □
兹证明：
1.本船已按公约附则VI第5条的要求进行了检验；和
2.检验表明设备、系统、装置、布置和材料完全符合公约附则VI的适用要求。
签发本证书所基于的检验的完成日期：日/月/年
本证书有效期至…………………………………………………………………………（↑上标）（注↑：按公约附则VI第9（1）条插入主管机关规定的证书终止日期。该日期的日月相应于公约附则VI第2（14）条规定的周年日期，除非根据公约附则VI第9（8）条进行了修正。）
在此期间需按公约附则VI第5条的要求接受检验。
签发于………………………………………………………………………………………
（证书签发地）
………………………… ………………………………………
（签发日期） （授权签发证书的官员签字）
（当局的钢印或公章）
年度检验和中期检验的签注
兹证明该船已按公约附则VI第5条的要求进行了检验，并符合公约的相关规定：
年度检验： 签字……………………………
（正式授权官员签字）
地点……………………………
日期……………………………
（当局的钢印或公章）
年度/中期（*上标）（注*视情删除。）检验： 签字……………………………
（正式授权官员签字）
