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１．船舶资料
１．１．船名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
１．２．船舶编号及呼号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
１．３．船籍港＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
１．４．总吨位＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
１．５．船舶装载容积＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（立方米）
１．６．船舶载重量＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（公吨）（第一条二十二款）
１．７．船长＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（ｍ）（第一条十八款）
１．８．建造日期＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
１．８．１．签订建造合同日期＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
１．８．２．安放龙骨或船舶处于相似建造阶段的日期＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
１．８．３．交船日期＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
１．９．重大改建（如适用时）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
１．９．１．签订改建合同日期＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
１．９．２．改建开工日期＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
１．９．３．改建完工日期＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
１．１０．船舶状况
１．１０．１．按第一条六款规定为新船 □
１．１０．２．按第一条七款规定为现有船舶 □
１．１０．３．按第一条二十六款规定为新油船 □
１．１０．４．按第一条二十七款规定为现有油船 □
１．１０．５．由于意外的交船延迟，主管当局同意该船作为第一条七款
所指的“现有船舶” □
１．１０．６．由于意外的交船延迟，主管当局同意该船作为第一条二十
七款所指的“现有油船” □
１．１０．７．由于意外的交船延迟，不要求该船符合第二十四条的规定 □
１．１１．船舶种类
１．１１．１．原油油船 □
１．１１．２．成品油船 □
１．１１．３．原油／成品油船 □
１．１１．４．油类／散货两用船 □
１．１１．５．按公约附则Ⅰ第二条二款的规定为设有货油舱的非油船船
舶 □
１．１１．６．专用于装载第十五条七款所指成品的油船 □
１．１１．７．该船既作为具有ＣＯＷ的“原油油船”，也作为具有ＣＢ
Ｔ的“成品油船”，为此已分别发给单独的ＩＯＰＰ证
书 □
１．１１．８．该船既作为具有ＣＢＴ的“成品油船”，也作为具有ＣＯ
Ｗ的“原油油船”，为此已分别发给单独的ＩＯＰＰ证
书 □
１．１１．９．载运油类的化学品液货船 □
２．控制机器处所舱底污水及燃油舱的排油的设备（第十条及第十六条）
２．１．在燃油舱内装载压载水 □
２．１．１．该船在正常条件下能在燃油舱内装压载水 □
２．１．２．该船在正常条件下不能在燃油舱内装压载水 □
２．２．所装油水分离／过滤设备的型式
２．２．１．能使排出的废液中含油量小于１００ｐｐｍ的设备 □
２．２．２．能使排出的废液中含油量小于１５ｐｐｍ的设备 □
２．３．控制系统的型式
２．３．１．排油监、控系统（第十六条五款）
．１ 具有自动停止装置 □
．２ 具有手动停止装置 □
２．３．２．１５ｐｐｍ报警装置（第十六条七款） □
２．３．３．在特殊区域排放的自动停止装置（第十条三款（二）之６） □
２．３．４．油分计（Ａ．４４４（Ⅺ）决议） □
．１ 具有记录装置 □
．２ 无记录装置 □
２．４ 认可标准
２．４．１．油水分离／过滤设备
．１ 已按Ａ·３９３（Ⅹ）决议认可 □
．２ 已按Ａ·２３３（Ⅶ）决议认可 □
．３ 已按国家标准认可，但国家标准并未以
Ａ．３９３（Ⅹ）或Ａ．２３３（Ⅶ）决议为基础 □
．４ 未经认可 □
２．４．２．处理装置已按Ａ．４４４（Ⅺ）决议认可 □
２．４．３．油分计已按Ａ．３９３（Ⅹ）决议认可 □
２．５．该系统的最大排量为 立方米 ／ｈ
２．６．适用范围
２．６．１．按第十六条四款规定，该船在
１９＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日＊之前不要求设有上
述设备 □
＊填入公约生效日期后３年的日期。
３．残油（油渣）舱（第十七条）
３．１ 该船设有残油（油渣）舱，总容积为＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿立方米
３．２ 除油渣舱的设施外，还有处理残油的措施 □
４．标准排放接头（第十九条）
４．１．该船设有将机器处所的舱底污水残余物排至接收设备的管路，并
装有一只符合第十九条规定的标准排放接头 □
５．结构（第十三、二十四及二十五条）
５．１．按照第十三条要求，该船：
５．１．１．要求设有ＳＢＴ、ＰＬ及ＣＯＷ □
５．１．２．要求设有ＳＢＴ及ＰＬ □
５．１．３．要求设有ＳＢＴ □
５．１．４．要求设有ＳＢＴ、ＣＢＴ或ＣＯＷ □
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