（公章） （国名）
供国际航行／短程国际航行①用＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
经＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（国家名称）政府授权，由＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（被授权的人员或组织）根据《经１９８８年议定书修正的１９７４年国际海上人命安全公约》的规定签发。船舶特征②＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
船 名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
船舶编号或呼号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
船籍港＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
总吨位＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
船舶核准营运海域（第Ⅳ／２条）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
国际海事组织编号③＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
船舶安放龙骨或处于相应建造阶段的日期；或如适用时，船舶改建、改装或重大修理工
作开始的日期＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿兹证明：
１ 此船已按公约第Ｉ／７条的要求进行了检验。
２ 检验查明：
２．１ 此船下列各项符合公约的要求：
．１ 结构、主辅机械、锅炉和其他受压容器；
．２ 水密分舱布置及细节；
．３ 下列分舱载重线：
＜font size=+1＞
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ 勘划在船中两舷的 ｜ ｜ 适用于载客处所包括 ｜
｜ 分舱载重线 ｜ 干 舷 ｜ ｜
｜（第Ⅱ－１／１３条）｜ ｜ 下列客货交替使用处所 ｜
｜－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ Ｃ．１ ｜＿＿＿＿＿＿＿ ｜ ＿＿＿＿＿＿＿＿ ｜
｜ Ｃ．２ ｜＿＿＿＿＿＿＿ ｜ ＿＿＿＿＿＿＿＿ ｜
｜ Ｃ．３ ｜＿＿＿＿＿＿＿ ｜ ＿＿＿＿＿＿＿＿ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
＜/font＞
２．２ 此船的防火结构、消防安全系统和设备以及防火控制图符合公约要求；
２．３ 救生设备和救生艇、救生筏及救助艇的属具均已按照公约要求配备；
２．４ 此船按照公约要求，配备有抛绳设备和供救生设备使用的无线电设备；
２．５ 此船的无线电设备符合公约要求；
２．６ 此船供救生设备使用的无线电设备的功能符合公约要求；
２．７ 此船的航行设备、引航员登船装置和航海出版物均符合公约要求；
２．８ 此船按照公约和现行《国际海上避碰规则》的要求备有号灯、号型以及发出音响信号和遇险信号的设备；
２．９ 此船所有其它方面均符合公约各项有关要求。
３ 签发／未签发④免除证书。
本证书有效期限至＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿止
发证地点：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
发证日期：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（授权发证的官员签名）
（发证机关盖章或钢印）
换证检验完成和适用第Ｉ／１４（ｄ）条规定时的签证。
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
此船符合公约各项有关要求，按照公约第Ｉ／１４（ｄ）条规定，本证书承认有效至＿＿＿＿＿＿＿止。
签名：＿＿＿＿＿＿＿
（授权官员签名）
地点：＿＿＿＿＿＿＿
日期：＿＿＿＿＿＿＿
（发证机关盖章或钢印）
适用第Ｉ／１４（ｅ）条的规定，证书有效期延长至船舶到达进行检验的港口，或适用第Ｉ／
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿１４（ｆ）条的规定给以证书宽限期的签证＿＿＿＿＿＿＿
按照公约第Ｉ／１４（ｅ）条／第Ｉ／１４（ｆ）条的规定，本证书承认有效至＿＿＿＿＿＿止。
签名：＿＿＿＿＿＿＿
（授权官员签名）
地点：＿＿＿＿＿＿＿
日期：＿＿＿＿＿＿＿
（发证机关盖章或钢印）
注：① 不适用者删去。
② 船舶特征亦可横向排列在框格内。
③ 按照Ａ．６００（１５）决议--“ＩＭＯ船舶识别编号方案”，此项资料可自愿填写。
④ 不适用者删去。
客船安全证书的设备记录簿（格式Ｐ）
本记录簿应永久附于客船安全证书
设备记录簿供符合经《１９８８年议定书修正的１９７４年国际海上人命安全公约》用
１ 船舶特征
船 名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
船舶编号或呼号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
核准旅客人数＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
合格操作无线电设备人员的最少数量＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
２ 救生设备细目
＜font size=+1＞
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜１ 救生设备额定总人数 ｜＿＿＿＿＿＿ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜
｜ ｜左舷｜右 舷 ｜
｜ ｜－－｜－－－－－｜
｜２ 救生艇总数 ｜＿艘｜＿＿＿＿艘｜
｜２．１ 救生艇乘载人员总数 ｜＿人｜＿＿＿＿人｜
｜２．２ 部分封闭救生艇（第Ⅲ／４２条） ｜＿艘｜＿＿＿＿艘｜
｜２．３ 自行扶正部分封闭救生艇(第Ⅲ／４３条)｜＿艘｜＿＿＿＿艘｜
｜２．４ 全封闭救生艇（第Ⅲ／４４条） ｜＿艘｜＿＿＿＿艘｜
｜２．５ 其它救生艇 ｜ ｜ ｜
｜２．５．１ 艘数 ｜＿艘｜＿＿＿＿艘｜
｜２．５．２ 型式 ｜＿＿｜＿＿＿＿＿｜
｜３ 机动救生艇（包含在上述救生艇总数中）｜＿＿＿＿＿艘 ｜
｜３．１ 设有探照灯的救生艇 ｜＿＿＿＿＿艘 ｜
｜４ 救助艇 ｜＿＿＿＿＿艘 ｜
｜４．１ 包含在上述救生艇总数中的救助艇 ｜＿＿＿＿＿艘 ｜
｜５ 救生筏 ｜ ｜
｜５．１ 需用认可的降落装置的救生筏 ｜ ｜
｜５．１．１ 救生筏数量 ｜＿＿＿＿＿只 ｜
｜５．１．２ 乘载人员总数 ｜＿＿＿＿＿人 ｜
｜５．２ 不需用认可的降落装置的救生筏 ｜ ｜
｜５．２．１ 救生筏数量 ｜＿＿＿＿＿只 ｜
｜５．２．２ 乘载人员总数 ｜＿＿＿＿＿人 ｜
｜６ 救生浮具 ｜ ｜
｜６．１ 救生浮具数量 ｜＿＿＿＿＿只 ｜
｜６．２ 供使用的人数 ｜＿＿＿＿＿人 ｜
｜７ 救生圈 ｜＿＿＿＿＿只 ｜
｜８ 救生衣 ｜＿＿＿＿＿件 ｜
｜９ 浸水保温服 ｜ ｜
｜９．１ 总数 ｜＿＿＿＿＿件 ｜
｜９．２ 其中符合救生衣要求的浸水保温服 ｜＿＿＿＿＿件 ｜
｜１０ 保温用具数量① ｜＿＿＿＿＿件 ｜
｜１１ 在救生设备内使用的无线电设备 ｜ ｜
｜１１．１ 雷达应答器 ｜＿＿＿＿＿只 ｜
｜１１．２ 双向甚高频无线电话设备 ｜＿＿＿＿＿具 ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
＜/font＞
３ 无线电设备细目
＜font size=+1＞
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ 项目 实际配备 ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜１． 主系统 ｜
｜１．１ ＶＨＦ无线电装置： ｜
｜１．１．１ ＤＳＣ编码器 ＿＿＿＿＿｜
｜１．１．２ ＤＳＣ值班接收机 ＿＿＿＿＿｜
｜１．１．３ 无线电话 ＿＿＿＿＿｜
｜１．２ ＭＦ无线电装置： ｜
｜１．２．１ ＤＳＣ编码器 ＿＿＿＿＿｜
｜１．２．２ ＤＳＣ值班接收机 ＿＿＿＿＿｜
｜１．２．３ 无线电话 ＿＿＿＿＿｜
｜１．３ ＭＦ／ＨＦ无线电装置： ｜
｜１．３．１ ＤＳＣ编码器 ＿＿＿＿＿｜
｜１．３．２ ＤＳＣ值班接收机 ＿＿＿＿＿｜
｜１．３．３ 无线电话 ＿＿＿＿＿｜
｜１．３．４ 直接印字无线电报 ＿＿＿＿＿｜
｜１．４ ＩＮＭＡＲＳＡＴ船舶地面站 ＿＿＿＿＿｜
｜２ 辅报警设施 ＿＿＿＿＿｜
｜３ 接收海上安全信息的设施 ｜
｜３．１ ＮＡＶＴＥＸ接收机 ＿＿＿＿＿｜
｜３．２ ＥＧＣ接收机 ＿＿＿＿＿｜
｜３．３ ＨＦ直接印字无线电报接收机 ＿＿＿＿＿｜
｜４ 卫星ＥＰＩＲＢ ｜
｜４．１ ＣＯＳＰＡＳ－ＳＡＲＳＡＴ ＿＿＿＿＿｜
｜４．２ ＩＮＭＡＲＳＡＴ ＿＿＿＿＿｜
｜５ ＶＨＦ ＥＰＩＲＢ ＿＿＿＿＿｜
｜６ 船用雷达应答器 ＿＿＿＿＿｜
｜７ ２ １８２ｋＨｚ遇险频率无线电话值班接收机② ＿＿＿＿＿｜
｜８ ２ １８２ｋＨｚ无线电话报警信号发生器③ ＿＿＿＿＿｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
＜/font＞
４ 保证无线电设备有效使用所采取的方法（第Ⅳ／１５．６和１５．７条）
４．１ 双套设备 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿
４．２ 陆上基地维护保养 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿
４．３ 船上维护保养能力 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿
５ １９９５年２月１日前建造，并不符合经１９８８年修正的公约第Ⅳ章所有可适用的要求的船舶④
＜font size=+1＞
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ ｜规则要求｜实际配备｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－｜－－－－｜
｜报务员守听小时数 ｜＿＿＿＿｜＿＿＿＿｜
｜报务员人数 ｜＿＿＿＿｜＿＿＿＿｜
｜是否设有自动报警器 ｜＿＿＿＿｜＿＿＿＿｜
｜是否设有主用装置 ｜＿＿＿＿｜＿＿＿＿｜
｜是否设有备用装置 ｜＿＿＿＿｜＿＿＿＿｜
｜主发报机和备用发报机在电源上是分立的还是连通的 ｜＿＿＿＿｜＿＿＿＿｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
＜/font＞
６ １９９２年２月１日以前建造，并不完全符合经１９８８年修正的公约第Ⅲ章可适用的要求的船舶⑤
＜font size=+1＞
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ ｜实际配备｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－｜
｜救生艇无线电报装置 ｜＿＿＿＿｜
｜救生艇筏手提式无线电设备 ｜＿＿＿＿｜
｜救生艇筏ＥＰＩＲＢ（１２１．５ＭＨｚ和２４３．０ＭＨｚ） ｜＿＿＿＿｜
｜双向无线电话设备 ｜＿＿＿＿｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
＜/font＞
兹证明本记录簿全部正确无误
颁发地点：＿＿＿＿＿＿＿＿
颁发日期：＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（颁发记录簿的正式授权官员签名）
（发证机关盖章或钢印）
① 不包括第Ⅲ／３８．５．１．２４条、第Ⅲ／４１．２．２．１３条和第Ⅲ／４７．２．２．１３所要求设置的保温用具。
② 除非海上安全委员会另行确定日期，在１９９９年２月１日以后所发证书所附的记录簿上，这一项目不需再列上。
③ １９９９年２月１日以后所发证书所附的记录簿上，这一项目不需再列上。
④ １９９９年２月１日以后所发证书所附的记录薄上，本节不需再列上。
⑤ １９９５年２月１日以后所发证书所附的记录簿上，本节不需再列上。
货船构造安全证书的格式
货船构造安全证书
（公章） （国名）
经＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（国家名称）政府授权，由＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（被授权的人员或组织）根据《经１９８８年议定书修正的１９７４年国际海上人命安全公约》的规定签发。船舶特征①＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
船 名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
船舶编号或呼号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
船籍港＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
总吨位＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
载重吨（公吨）②＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
国际海事组织编号③＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
船 型④－－－－
油 船
化学品液货船
液化气船
非上述类型的货船船舶安放龙骨或处于相应建造阶段的日期；或如适用时，船舶改建、改装或重大修理工作开始的日期：＿＿＿＿＿＿＿＿
兹证明：
１ 此船已按公约第Ｉ／１０条的要求进行了检验。
２ 检验查明上述规则规定的结构、机器和设备的状况符合要求，且船舶符合公约第Ⅱ－１
章和第Ⅱ－２章的各项有关要求（有关消防安全系统和设备以及防火控制图除外）。
３ 船底外部最后两次检查的日期为＿＿＿＿＿＿＿＿＿和＿＿＿＿＿＿＿＿。
４ 签发／未签发④免除证书。
本证书有效期至＿＿＿＿＿＿＿＿＿止⑤，尚须按公约第Ｉ／１０条规定，进行年度检验和期间检验，以及船底外部检查。
发证地点：＿＿＿＿＿＿＿＿
发证日期：＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（授权发证的官员签名）
（发证机关盖章或钢印）
年度检验和期间检验的签署
兹证明，按照公约第Ｉ／１０条要求进行检验的结果，查明此船符合公约各项有关要求：
年度检验：
签名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（授权官员签名）
地点：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
日期：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（发证机关盖章或钢印）
年度检验／期间检验④：
签名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（授权官员签名）
地点：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
日期：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（发证机关盖章或钢印）
年度检验／期间检验④：
签名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（授权官员签名）
地点：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
日期：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（发证机关盖章或钢印）
年度检验：
签名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（授权官员签名）
地点：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
日期：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（发证机关盖章或钢印）按照第Ｉ／１４（ｈ）（ｉｉｉ）条进行的年度检验／期间检验－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
兹证明，按照公约第Ｉ／１４（ｈ）（ｉｉｉ）条进行年度检验／期间检验④的结果，查明此船符合公约各项有关要求。
签名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（授权官员签名）
地点：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
日期：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（发证机关盖章或钢印）
船底外部检查的签署⑥
兹证明，按照公约第Ｉ／１０条要求进行检查的结果，查明此船符合公约各项有关要求：
第１次检查：
签名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（授权官员签名）
地点：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
日期：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（发证机关盖章或钢印）
第２次检查：
签名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（授权官员签名）
地点：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
日期：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（发证机关盖章或钢印）如证书有效期少于５年，适用第Ｉ／１４（ｃ）条时的签署
此船符合公约各项有关要求，按照公约第Ｉ／１４（ｃ）条，本证书承认有效至＿＿＿＿＿＿＿止。
签名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（授权官员签名）
地点：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
日期：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（发证机关盖章或钢印）完成换证检验，适用第Ｉ／１４（ｄ）条时的签署
此船符合公约各项有关要求，按照公约第Ｉ／１４（ｄ）条，本证书承认有效至＿＿＿＿＿＿＿止。
签名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（授权官员签名）
地点：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
日期：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（发证机关盖章或钢印）适用第Ｉ／１４（ｅ）条的规定，证书有效期延长至到达进行检验的港口，或适用第Ｉ／１４（ｆ）条的－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－规定给以宽限期的签署－－－－－－－－－－
按照公约第Ｉ／１４（ｅ）条／第Ｉ／１４（ｆ）条④，本证书承认有效至＿＿＿＿止。
签名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（授权官员签名）
地点：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
日期：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（发证机关盖章或钢印）适用第Ｉ／１４（ｈ）条的规定，周年日期提前的签署－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
按照公约第Ｉ／１４（ｈ）条的规定，新的周年日期为：＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
签名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（授权官员签名）
地点：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
日期：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（发证机关盖章或钢印）
按照公约第Ｉ／１４（ｈ）条的规定，新的周年日期为＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
签名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（授权官员签名）
地点：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
日期：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（发证机关盖章或钢印）
① 船舶特征亦可横向排列在框格内。
② 仅油船、化学品液货船和液化气船需要填写。
③ 按照Ａ．６００（１５）决议--“ＩＭＯ船舶识别编号方案”，此项资料可自愿填写。
④ 不适用者删去。
⑤ 按照公约第Ｉ／１４（ａ）条的规定，填入主管机关规定的失效日期，该日期的月日除按第Ｉ／１４（ｂ）条修正者外，应
相应于公约第Ｉ／２（ｎ）条定义的周年日期。
⑥ 可规定附加的检查。
货船设备安全证书的格式
货船设备安全证书
本证书应附有设备记录簿（格式Ｅ）
（公章） （国名）
经＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（国家名称）政府授权，由＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（被授权的人员或组织）根据《经１９８８年议定书修正的１９７４年国际海上人命安全公约》的规定签发。船舶特征①＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
船 名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
船舶编号或呼号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
船籍港＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
总吨位＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
载重吨（公吨）②＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
船舶长度（第Ⅲ／３．１０条）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
国际海事组织编号③＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
船 型④＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
油 船
化学品液货船
液化气船
非上述类型的货船船舶安放龙骨或处于相应建造阶段的日期；或如适用时，船舶改建、改装或重大修理工作开始的日期：＿＿＿＿＿＿＿＿
兹证明：
１ 此船已按公约第Ｉ／８条的要求进行了检验。
２ 检验查明：
２．１ 此船符合公约关于消防安全系统和设备以及防火控制图的各项要求；
２．２ 救生设备和救生艇、救生筏和救助艇的属具均已按照公约要求配备；
２．３ 此船按照公约要求，配备有抛绳设备和供救生设备使用的无线电设备；
２．４ 此船的航行设备、引航员登船装置和航海出版物均符合公约要求；
２．５ 此船按照公约和现行《国际海上避碰规则》的要求，备有号灯、号型以及发出音响信号和遇险信号的设备；
２．６ 此船所有其它方面均符合公约各项有关要求。
３ 此船按照第Ⅲ／２６．１．１．１条的规定，营运范围限于＿＿＿＿＿＿＿以内。
４ 签发／未签发④免除证书。
本证书有效期至＿＿＿＿＿＿＿＿＿止⑤，但应按公约第Ｉ／８条的规定，进行年度检验和定期检验。
发证地点：＿＿＿＿＿＿＿＿
发证日期：＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（授权发证的官员签名）
（发证机关盖章或钢印）
年度检验和定期检验的签署
兹证明，按照公约第Ｉ／８条要求进行检验的结果，查明此船符合公约各项有关要求。
年度检验：
签名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（授权官员签名）
地点：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
日期：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（发证机关盖章或钢印）
年度检验／定期检验④：
签名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（授权官员签名）
地点：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
日期：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（发证机关盖章或钢印）
年度检验／定期检验④：
签名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（授权官员签名）
地点：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
日期：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（发证机关盖章或钢印）
年度检验：
签名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（授权官员签名）
地点：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
日期：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（发证机关盖章或钢印）按照第Ｉ／１４（ｈ）（ｉｉｉ）条进行的年度检验／定期检验－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
兹证明，按照公约第Ｉ／１４（ｈ）（ｉｉｉ）条进行年度检验／定期检验④的结果，查明此船符合公约各项有关要求。
签名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（授权官员签名）
地点：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
日期：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（发证机关盖章或钢印）如证书有效期少于５年，适用第Ｉ／１４（ｃ）条时的签署
此船符合公约各项有关要求，按照公约第Ｉ／１４（ｃ）条的规定，本证书承认有效至＿＿＿＿＿＿止。
签名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（授权官员签名）
地点：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
日期：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（发证机关盖章或钢印）完成换证检验后适用第Ｉ／１４（ｄ）条时的签署
此船符合公约各项有关要求，按照公约第Ｉ／１４（ｄ）条的规定，本证书承认有效至＿＿＿＿＿＿止。
签名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（授权官员签名）
地点：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
日期：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（发证机关盖章或钢印）适用第Ｉ／１４（ｅ）条的规定，证书有效期延长至船舶到达进行检验的港口，或适用第Ｉ／１４（ｆ）条的规定，给以证书宽限期的签署
按照公约第Ｉ／１４（ｅ）条／第Ｉ／１４（ｆ）条④的规定，本证书承认有效至＿＿＿＿止。
签名：＿＿＿＿＿
（授权官员签名）
地点：＿＿＿＿＿
日期：＿＿＿＿＿
（发证机关盖章或钢印）适用公约第Ｉ／１４（ｈ）条的规定，周年日期提前的签署
按照公约第Ｉ／１４（ｈ）条的规定，新的周年日期为＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
签名：＿＿＿＿＿
（授权官员签名）
地点：＿＿＿＿＿
日期：＿＿＿＿＿
（发证机关盖章或钢印）
按照公约第Ｉ／１４（ｈ）条的规定，新的周年日期为＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
签名：＿＿＿＿＿
（授权官员签名）
地点：＿＿＿＿＿
日期：＿＿＿＿＿
（发证机关盖章或钢印）
① 船舶特征亦可横向排列在框格内。
② 仅油船、化学品液货船和液化气船需填写。
③ 按照Ａ．６００（１５）决议－“ＩＭＯ船舶识别编号方案”，此项资料可自愿填写。
④ 不适用者删去。
