┏━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━┓
　　┃　　　　　　　　　　　　┃姓　名　　　　　　　┃性　别　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　　　　　　　　┃Nom et prénoms　　　┃sexe　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　　　　　　　　┃Naam en voornamen　 ┃geslacht　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　　　　　　　　┣━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━━━┫
　　┃被调查取证人情况　　　　┃住所或居所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃Identité　　　　　　　　┃Domicile ou residence　　　　　　　　　　　　　　 ┃
　　┃des　　　　　　　　　　 ┃Woon—of verblijfplaats　　　　　　　　　　　　　 ┃
　　┃　　　　　　　　　　　　┣━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━┫
　　┃intéressés　　　　　　　┃国　籍　　　　　　　┃职业　　　　　　　　　　　　┃
　　┃Identiteit van de be　　┃Nationalité　　　　 ┃Profession　　　　　　　　　┃
　　┃trokkenen　　　　　　　 ┃Nationaliteit　　　 ┃Beroep　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　　　　　　　　┣━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━━━┫
　　┃　　　　　　　　　　　　┃在诉讼中的身份　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　　　　　　　　┃Qualitéde la procédure　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　　　　　　　　┃Hoedanigheid met betrekking tot de rechtspleging　┃
　　┣━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
　　┃法定（指定）代理人的姓名及住址　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃Nom et adresse des représentants légaux（s’ily a lieu）　　　　　　　　　　┃
　　┃Naam en adres van de wettelijke vertegenwoordigers（in voorkomend geval）　 ┃
　　┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
　　┃需送回请求机关的文件③（注③：）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃Pièces àrenvoyer à l’autoritérequérante 3　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃Aan de verzoekende autoriteit toe te zenden stukken 3　　　　　　　　　　　 ┃
　　┣━━━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
　　┃　　　　　　　　　　　　　　┃请求一方主管机关盖章　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃请求书填写的日期及地点　　　┃cachet de l’autorité　　　　　　　　　　　　 ┃
　　┃Fait à　　le　　　　　　　　┃compétente requérante　　　　　　　　　　　　 ┃
　　┃Opgemaakt te　　op　　　　　┃stempel van de bevoegde　　　　　　　　　　　 ┃
　　┃　　　　　　　　　　　　　　┃verzoekende autoriteit　　　　　　　　　　　　┃
　　┣━━━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
　　┃请求一方中央机关盖章　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃Cachet de l’autorité centrale requérante　　　　　　　　　　　　　　　　　 ┃
　　┃Stempel van de bevoegde centrale autoriteit　　　　　　　　　　　　　　　　 ┃
　　┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

第 [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] 页 共[8]页