附件三：

调查取证请求书

　　根据《中华人民共和国和比利时王国关于民事司法协助的协定》

Annexe Ⅲ


　　Conformément àla Convention d’entraide judiciaire en matière civile entre la République populaire de Chine et le Royaume de Belgique

Bijlage Ⅲ


　　Overeenkomstig de Overeenkomst inzake wederzijdse rechtshulp in burgerli jke zaken tussen de Volksrepubliek China en het Koninkrijk belgiě

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　　┃被请求机关的名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃Nom de l’autoritérequise　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ┃
　　┃Naam van de aangezochte autoriteit　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃请求机关的名称和地址　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃Nom et adresse de l’autorité requérante　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃Naam en adres van de verzoekende autoriteit　　　　　　　　　　　　　　　 ┃
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　　┃案　　由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃Nature et objet de l’instance　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃Aard en onderwerp van het geding　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃案情摘要①（注①：）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃Exposédes faits 1　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ┃
　　┃Opgave van de feiten 1　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃请求事项②（注②：）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃Objet de la demande 2　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ┃
　　┃Onderwerp van bet verzoek 2　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ┃
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　　┃根据本协定第八条规定的特殊要求　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃Indication conformémentàl’article 8 de ladite Convention（s’ly a lieu） ┃
　　┃Vermelding overeenkomstig artikel 8 van voornoemde Overeenkomst（in　　　 ┃
　　┃voorkomend geval）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃附件（附译文）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃Annexes（accompagnées d’une traduction）　　　　　　　　　　　　　　　　 ┃
　　┃Bijlagen（vergezeld van een vertaling）　　　　　　　　　　　　　　　　　 ┃
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