┏━━━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━┓
　　┃　　　　　　　　　　　　　　┃　　请求一方主管机关盖章　　┃
　　┃　　请求书填写的日期及地点　┃　　cachet de l’autorité　　　┃
　　┃　　Fait à　　le　　　　　　　┃　　compétente requérante　 ┃
　　┃　　Opgemaakt　　op　　　　 ┃　　stempel van de bevoegde ┃
　　┃　　　　　　　　　　　　　　┃　　verzoekende autoriteit　┃
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　　┃请求一方中央机关盖章　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃Cachet de l’autoritécentrale requérante　　　　　　　　　┃
　　┃Stempel van de centrale verzoekende autoriteit　　　　　　┃
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　　附件二：

送达回证

　　根据《中华人民共和国和比利时王国关于民事司法协助的协定》第十二条规定，特此证明：

Annexe Ⅱ


　　L’autoritésoussignée a l’honneur d’attester conformément à l’article 12 de la Convention d’entraide judiciaire en matière civile entre La République populaire de Chine et le Royaume de Belgique：

Bijlage Ⅱ


　　De ondergetekende autoriteit verklaart overeenkomstig artikel 12 van de Overeenkomst inzake wederzijdse rechtshulp in burgerlijke zaken tussen de Volksrepubliek China en het Koninkrijk belgie：

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　　┃受送达人姓名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃Nom et prénoms du destinataire　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃Naam en voornamen van de geadresseerde　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
　　┃住所或居所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃Domicile ou résidence　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ┃
　　┃Wook—of verblijfplaats　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ┃
　　┣━━━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━┫
　　┃　　　　　　　　　　　　　　┃受送达人签名或盖章　　　┃送达地点和日期　　　　　　┃
　　┃送达文件　　　　　　　　　　┃Signature on sceau du　 ┃Date et lieu de la　　　　┃
　　┃Document àsignifier　　　　 ┃destinataire　　　　　　┃remise　　　　　　　　　　┃
　　┃Te betekenen stuk　　　　　 ┃Handtekening of zegel　 ┃Datum en plaats van de　　┃
　　┃　　　　　　　　　　　　　　┃van de geadresseerde　　┃overhandiging　　　　　　 ┃
　　┣━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━┫
　　┃　　　　　　　　　　　　　　┃　　　　　　　　　　　　┃　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　　　　　　　　　　┃　　　　　　　　　　　　┃　　　　　　　　　　　　　┃
　　┣━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━━┫
　　┃送达方式　　　　　　　　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃Forme de remise　　　　　　 ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃Wijze van overhandi　　　　 ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃ging　　　　　　　　　　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┣━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━┫
　　┃　　　　　　　　　　　　　　┃　　　　　　　　　　　　┃执行送达人的签名　　　　　┃
　　┃不能送达的理由或　　　　　　┃　　　　　　　　　　　　┃Signature de la person　　┃
　　┃受送达人拒收理由　　　　　　┃　　　　　　　　　　　　┃ne chargée de la remise　 ┃
　　┃—la demande n’a pas été　 ┃　　　　　　　　　　　　┃Handtekening van de　　　 ┃
　　┃　exécutée en raison de　　 ┃　　　　　　　　　　　　┃persoon belast met de　　 ┃
　　┃—le destinataire a refusé　┃　　　　　　　　　　　　┃overhandiging　　　　　　 ┃
　　┃　la remise en raison de　　┃　　　　　　　　　　　　┃　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　　　　　　　　　　┃　　　　　　　　　　　　┣━━━━━━━━━━━━━┫
　　┃—het verzoek is niet uit　 ┃　　　　　　　　　　　　┃执行送达机关盖章　　　　　┃
　　┃gevoerd wegens　　　　　　　┃　　　　　　　　　　　　┃Cachet de l’autorité　　 ┃
　　┃—de geadresseerde heeft　　┃　　　　　　　　　　　　┃compétente pour la　　　　┃
　　┃ de　　overhandiging　　　　┃　　　　　　　　　　　　┃remise Stempel van de　　 ┃
　　┃ geweigerd wegens　　　　　 ┃　　　　　　　　　　　　┃autoriteit bevoegd voor　 ┃
　　┃　　　　　　　　　　　　　　┃　　　　　　　　　　　　┃de overhandiging　　　　　┃
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