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　　┃　　　　　　　　┃　　　 姓　名　　　　 ┃　　 性　别　　　　　　　 ┃
　　┃　　　　　　　　┃　　Nom et prénoms　　┃　　 sexe　　　　　　　　 ┃
　　┃　　　　　　　　┃　Naam en voornamen　 ┃　　geslacht　　　　　　　┃
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　　┃受送达人情况　　┃住所或居所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃Identité　　　　　　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　　　　┃Domicile ou résidence　　　　　　　　　　　　　　 ┃
　　┃du　　　　　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　　　　┃Woon—of verblijfplaats　　　　　　　　　　　　　 ┃
　　┃destinataire　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃Identiteit　　　┃　　　国　籍　　　　　┃　　职　业　　　　　　　　┃
　　┃van de　　　　　┃　　Nationalité　　　　　　　┃　Profession　　　　　　　┃
　　┃geadresseerde　 ┃　 Nationaliteit　　　┃　　beroep　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　　　　┣━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━━┫
　　┃　　　　　　　　┃　　在诉讼中的身份　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　　　　┃　　Qualité dans la procédure　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　　　　┃ Hoedanigheid met betrekking tot de rechtspleging ┃
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　　┃　法定（指定）代理人的姓名及住址　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　Nom et adresse des représentants légaux（s’ily a lieu）　　　　　┃
　　┃　Naam en adres van de wettelijke vertegenwoordigers（in　　　　　　┃
　　┃　voorkomend geval）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　需退回请求机关的文件　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　Pièeces à renvoyer à l’autorité requérante　　　　　　　　　　　　 ┃
　　┃　Aan de verzoekende autoriteit toe te zenden stukken　　　　　　　 ┃
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　　┃　根据本协定第八条规定的特殊要求　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　Indication conformémentàl’article 8 de ladite Convention　　　　 ┃
　　┃　Vermelding overeenkomstig artikel 8 van voornoemde　　　　　　　　┃
　　┃　Overeenkomst　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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