备案号：_________
备案日期：_________年____月____日
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│ 鉴（公）证意见： │
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│ 经 办 人： 鉴（公）证机关（章） │
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│ 年 月 日 │
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│（注：除国家另有规定外，鉴（公）证实行自愿原则） │
│ │
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附表一： 工程勘察设计项目表
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│工程编号│项目名称│建设性质│投资 │规模│建筑层数│结构│勘察设计内容│
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│ │ │ │ │ │ │ │
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附表二： 工程、地质勘察设计委托书
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│建设单位 │ │工程名称│ │ 场地位置 │ │
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│勘察设计单位│ │要求提交│ │提出任务书日期 │ 年 月 日│
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│ │ │勘察设计│ │要求提交资料日期│ 年 月 日│
│勘察设计 │ │ │ ├────────┼──────┤
│ │ │资料内容│ │要求提交资料份数│ 份 │
│技术要求 │ │ │ ├────────┼──────┤
│ │ │ │ │附任务书附图 │蓝图 份 张│
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│顺序号│总图编号 │建筑物│勘察设│层│高度 │建（构）│结构 │对差异│
│ │ │名称 │计地坪│数│（米）│筑物等级│类型 │沉降敏│
│ │ │ │高 │ │ │ │ │ │
│ │ │ │（米）│ │ │ │ │感程度│
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 建（构）筑物基础 │ 主要设备说明 │地下│备│
├─┬──┬─┬─┬──────┼─┬─────────────┤ │ │
│形│尺（│材│砌│单位荷重 │设│ 设备基础 │下设│ │
│ │ 米│ │ │ │ ├─┬──┬─┬──┬───┤ │ │
│ │ ×│ │置│（吨／米 │备│形│尺（│材│砌 │单位荷│室备│ │
│ │ 米│ │ │ │ │ │ 米│ │置深│重（吨│ │ │
│ │ ）│ │深│）或总荷 │名│ │ ×│ │度（│／米）│或情│ │
│ │ │料│ │ │ │ │ 米│ │米）│或总荷│ │ │
│状│寸 │ │度│重（吨） │称│状│寸）│料│ │重（吨│地况│ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ） │ │注│
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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