附件三：注册会计师职业责任险投保单及问询表
┌────────┬───┬─────────┬───┬────────┐
│ 投保人 │名 称│ │电 话│ │
│ ├───┼─────────┴───┴────────┤
│ │地 址│ │
├────────┼───┼─────────┬───┬────────┤
│ 被保险人 │名 称│ │电 话│ │
│ ├───┼─────────┴───┴────────┤
│ │地 址│ │
├────────┼───┴─────────┬───┬────────┤
│ 营业区域 │ │邮 编│ │
├────────┼─────────────┴───┴────────┤
│ 保险期限 │ 个月，自 年 月 日零时起至 年 月 日二十四时止│
├────────┼──────────────────────────┤
│ 追溯日期 │ 个月，自 年 月 日零时起至 年 月 日二十四时止│
├────────┴──────────────────────────┤
│每次事故赔偿限额： │
│ │
│累计赔偿限额： 其 中： │
│ │
│累计诉讼费用赔偿限额： │
├────────┬──────────────────────────┤
│每次事故免赔额 │ │
├────────┼──────────────────────────┤
│ 预计营业额 │ │
├────────┼────┬─────┬───────────────┤
│ 保险费率 │ │主险保费 │ │
│ │ ├─────┼───────────────┤
│ │ │附加险保费│ │
├────────┼────┴─────┴───────────────┤
│ 特别条款 │ │
│ │以索赔提出为基础。 │
├────────┼──────────────────────────┤
│ 总保险费 │(大写) (小写) │
├────────┼──────────────────────────┤
│ 付费日期 │ │
├────────┼──────────────────────────┤
│ 司法管辖 │ │
├────────┼──────────────────────────┤
│ 备 注 │ │
├────────┴──────────────────────────┤
│过往三年的损失记录： │
├───────────────────────────────────┤
│是否知悉有可能引起索赔的事件： │
└───────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────┐
│一、概况 │
├───────────────────────────────────┤
│1、是否有分部？ □是 □否│
│ │
│ 如有请列出地址和当地合伙人姓名：＿＿＿＿ │
│ │
│2、事务所创立时间： ＿年＿月＿日 │
│ │
│3、过去5年中，贵公司是否更改过名称、是否收购过其他公司， □是 □否│
│ │
│ 是否发生过合并或联合等情况？ │
│ │
│ 若是，请写明详情（时间、名称、方式等）： ＿＿＿＿ │
│ │
│4、主要业务负责人及合伙人详情 │
├───┬──────┬────────┬────┬──────────┤
│姓 名│资格证书种类│取得专业资格日期│从业年数│在公司所任职务及年限│
├───┼──────┼────────┼────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │
├───┼──────┼────────┼────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │
├───┼──────┼────────┼────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │
├───┴──────┴────────┴────┴──────────┤
│5、主要负责人、合伙人及员工总数 人 数│
│ │
│主要负责人、合伙人或高级职员 ＿＿＿＿│
│ │
│（1）专业人员 注册会计师 ＿＿＿＿│
│ │
│ 其他专业人员 ＿＿＿＿│
│ │
│（2）非专业 / 行政人员总数 ＿＿＿＿│
├───────────────────────────────────┤
│二、贵公司在当前和可预见的未来，从事业务活动的种类及比重 │
├───────────────────────────────────┤
│1、一个会计年度中，贵公司从下列各项业务中获得业务收入的百分比分布情况 │
│ │
│（1） 上市公司业务 小计 ＿%│
│ │
│ 审计业务 ＿%│
│ │
│ 其他业务 ＿%│
│ │
│（2） 非上市公司审计业务 小计 ＿%│
│ │
│ 审计业务 ＿%│
│ │
│ 资产评估业务 ＿%│
│ │
│ 会计服务或咨询 ＿%│
│ │
│（3） 其他（请具体说明） ＿%│
│ │
│ 总 计 ＿%│
│ │
│2、贵公司的业务获得是否或曾经扩展到国外进行 □是 □否│
│ │
│如是，请说明： │
│ │
│（1） 所在国家及其在总营业额中分别所占比重 ＿%│
│ │
│（2） 经营有关业务的方式： │
│ │
│ □代理 □直接经办 □ 其他：＿＿＿＿ │
│ │
│3、审计业务收入 │
│ │
│请说明贵公司下列会计年度中的审计业务收入总额： │
│ │
│（1） 上一个会计年度 │
│ │
│（2） 当前的会计年度（估计） │
│ │
│（3） 本保险年度（估计） │
│ │
│4、贵公司提供审计业务服务的主要对象： │
│ │
│（1） 企业类型： │
│ │
│ □工业企业 □商业企业 □ 金融企业 □政府机关 │
│ │
│ □事业单位 □服务业 □其他：＿＿＿＿ │
│ │
│（2） 企业体制： │
│ │
│ □国有企业 □三资企业 □股份制企业 □集体企业 │
│ │
│ □私有企业 □其他：＿＿＿＿ │
├───────────────────────────────────┤
│三、内部质量控制管理体系 │
├───────────────────────────────────┤
│1、贵公司是否有专门机构或专人负责审核、复核审计业务 □是 □否│
│ │
│如有请说明具体情况： │
│ │
│机构名称：＿＿＿＿ │
│ │
│复核人员人数：＿＿＿＿ │
│ │
│2、贵公司是否聘请专门法律顾问或与律师事务所签约合作 □是 □否│
│ │
│法律顾问或律师事务所名称：＿＿＿＿ │
├───────────────────────────────────┤
│四、以往投保情况及损失纪录 │
├───────────────────────────────────┤
│1、以往是否投保过职业责任保险 □是 □否│
│ │
│如有请说明具体情况： │
│ │
│2、以往的投保申请是否曾被保险公司拒绝？ □是 □否│
│ │
│（1） 是否曾被增加保险费？ □是 □否│
│ │
│（2） 是否曾被附加特别限制条件？ □是 □否│
│ │
│（3） 是否曾被保险公司予以终止保险/未予续保 □是 □否│
│ │
│3、过去5年中是否有人向贵公司提出索赔？若有，请说明： □是 □否│
│ │
│索赔原因：＿＿＿＿ │
│ │
│索赔金额：＿＿＿＿ │
│ │
│实际赔偿金额：＿＿＿＿ │
│ │
│4、贵公司是否存在已经获悉到的某些可能导致向贵公司索赔 □是 □否│
│ 的情况或事件？ │
├───────────────────────────────────┤
│五、是否有扩展承保保险责任的要求？ │
├───────────────────────────────────┤
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
├───────────────────────────────────┤
│投保人在此声明，以上陈述的情况均属事实，没有任何谎报或隐瞒。投保人同意│
│以此风险问询表作为投保单的附件及有效组成部分，与投保人提供的其他材料一│
│并作为签订保险合同的基础。 │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ 投保人（签章） │
│ │
│ 年 月 日 │
└───────────────────────────────────┘
