血用品代发协议
甲方：_________
法定代表人：_________
住址：_________
邮编：_________
联系电话：_________
乙方：_________医院
法定代表人：_________
住所：_________
邮编：_________
联系电话：_________
本代发血品协议由上列各方于_________年_________月_________日在_________订立。
立合约人_________以下简称甲方，兹为病患紧急输用血品，请托_________医院（以下简称乙方），经双方同意签立合约，内容如下：
第一条 合约时间：
自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日止。
第二条 本合约书内容分为两类：
（一）A类：借调血品及代检
1．作业项目：病患血型检验、血袋血型检验、病患及血袋之交叉试验、抗体筛检、不规则抗体鉴定、自体抗体检验、代发捐血中心血液。
2．收费：依健保收费标准计收，如健保收费标准变更时，以变更后收费标准为准，不另行通知。甲方可采逐案或月结方式，以现金支付乙方，并由乙方开立收据。甲方可依健保给付规定自行申请给付，甲方不得以遭健保局核删为由短付费用。
3．检体与血袋递送：
（1）甲方自行备妥检体，分别为无抗凝剂管一支5c．c及EDTA抗凝剂管一支3c．c，务必采足检体量。检体上需详细注明，下列资料如未填妥，则不予代检：病患姓名；身分证字号；申请医院名称；采血日期；采血时间；采血人员姓名。
（2）详填申请单（乙方保留正联，请甲方自行复印一份保存）及血品需求量。
（3）乙方核对申请单及检体无误后，即代为准备血品，若乙方血品供应困难时（以不影响乙方血品库存量为原则），应立即以电话通知甲方，进行血品协调与处理，经征得甲方同意后另行开立申请单，若为紧急情况，甲方可以传真通知乙方，事后再补送正式申请单，甲方事后不得异议。
（4）冷冻血浆、新鲜冷冻血浆以及冷冻沉淀品等需作回温处理时，甲方应事先告知，乙方于收到检体，确认病患血型后才进行回温处理。
（5）乙方进行所有检验项目后，将血品确认出库，由甲方签收后带回，途中责任由甲方自行负责。
（6）血品一旦出库，概不接受退血或暂存处理。
