十、本合同一式四份，甲方持一份，乙方持三份。

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　　┃甲方（投保人）姓名│　　　　　│甲方（投保人）│　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　　　　　│　　　　　│身份证号　　　│　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃转账时间│　月　日的每　对应日│甲方人民币储蓄││││　│││││││　│┃
　　┃　　　　│　　　　　　　　　　│账号　　　　　││││　│││││││　│┃
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　　┃甲方人民币开户行│中国　　银行　　市分行　　区　　储蓄所　　　　　　　　　┃
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　　┃乙方│　　　　保险公司营业　　│乙方人民币开户行　　　　│　　　　　　　　┃
　　┃　　│部营销部　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　┃
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　　┃乙方人民币账号　　│　　　　　│查询部门│　　　　　　保险公司营业部营销部┃
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　　┃合计保费　　│人民币（大写）　　　　　　　　│小写　│　　　　　　　　　　┃
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　　┃查询电话　　│　　　　　　　　　│保单号码││││││││││││││││┃
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　　甲方（签字）：_________　　　　　　　　乙方（签章）：_________

　　业务员姓名：_________

　　业务员号码：_________

　　所属_________区_________部_________组

　　联系方式：_________

　　_________年____月____日　　　　　　　　_________年____月____日

　　附件

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