包治骨髓炎合同
甲方: 所长: 地址:
电话:
邮编:
乙方: 患者姓名 性别__ 年龄__ 身份证号
家属或监护人姓名:与患者的关系__
身份证号:
通讯地址:
电话: 邮编:
乙方向甲方提出包治要求,经甲乙双方充分协商,甲方同意为乙方所患疾病实行包治。
一、经甲方诊断,乙方患有:
(一)主要患有
(二)次要患有
二、治疗时间
年月 日 至__年月 日 共计_年 零 个月
治疗目标:
1.
2.
3.
三、治疗费用及支付办法:
1、全程治疗费用为元(不含患者术前的各项检查费,术前医药费、医疗费。乙方生活费及陪护人员的生活费、赔床费、输血费、患者点名要的营养药品费,与治疗目标无关的疾病,如心脑血管博贫血、低蛋白血症、肝肾功能障碍、类风湿、肺结核、哮喘等疾病的医疗药品费用;特护及专护另计费,乙方支付)。
2、治疗费用支付办法:协议签订后乙方支付治疗费用总额的60%,计人民币元,甲方可对乙方实行包治治疗。
签订合同后天内交清全部治疗费用。
若协议规定的时间内病情有明显好转,但尚未完全达到治疗目标,你选择的意见是:
1.要求退钱()签名:
2.可适当延长治疗时间,增加治疗费()签名:
3.可适当延长治疗时间,不增加治疗费()签名:
四、甲方的权利义务