第一条 被拆除房屋现状
（一）房屋所在地点： 区（镇） 街道（路） 号，房屋的总楼层数 ，房屋所在的楼层数 ，房屋的朝向 ，被拆迁房屋的区位等级为 ，房屋产权性质 ，房屋结构类型 。
（二）红线内占地面积 平方米，总建筑面积 平方米，其中产权证记载建筑面积 平方米，无产权部分面积 ，房屋产权证号 。房屋的用途 ，其中合法建筑面积中住宅建筑面积 平方米，营业性用房建筑面积 平方米，办公用房建筑面积 平方米，工业仓储类用房建筑面积 平方米。
（三）房屋内部设施及装潢情况：
（四）房屋的附属物及构筑物情况：
（五）营业性用房系沿（主干道、次干道、小街巷）。
（六）被拆除房屋（有）（无）承租使用情况。
被拆除房屋由 承租使用。现房屋所有权人与承租人按以下方式解除房屋租赁关系：
。
（七）被拆除房屋（有）（无）设置抵押权。
被拆除房屋已被抵押给 。现房屋所有权人与抵押权人按以下方式处理该房屋抵押权：
。
第二条 房屋拆迁补偿选择第 种方式：
1、货币补偿。
2、房屋产权调换。
第三条 协议双方自愿选择按下列第种方式确定被拆迁房屋的货币补偿金额：
（一）双方自愿参照当地政府有关部门公布的房屋交易行情或货币补偿指导价，经当事人充分协商确定被拆迁房屋的补偿价格如下：
1、被拆迁房屋的货币补偿价格 元（大写： ），其中：①被拆迁房屋（住宅）建筑面积 平方米，按建筑面积每平方米 元计价，小计 元；
②被拆迁房屋（非住宅）建筑面积 平方米，按建筑面积每平方米 元计价，小计 元。
2、装璜补偿金额 元（其中住宅装璜补偿金额 元，非住宅装璜补偿金额 元，若房屋货币补偿金额含装满补偿，此项可不另行计算。
