联系地址、电话： 联系地址、电话：
日期： 年 月 日
（附件1）
年 月 日
┌─────┬─────────────┬──────┬─────────────────┐
│ 产权证号 │ │ 房屋结构 │ │
├─────┼───┬────┬────┼──────┼──┬────┬────┬────┤
│ 四至界限 │ 东 │ │ 西 │ │ 南 │ │ 北 │ │
├─────┴───┴────┴────┴──────┴──┴────┴────┴────┤
│ 附图 ↑北 │
└────────────────────────────────────────────┘
甲方（签章）： 乙方（签章）：
乙方之家属名单
┌────┬─────┬───────┬───┬───────┬──────┬─────┐
│ 序号 │ 姓名 │ 原籍 │ 性别 │ 与乙方关系 │ 身份证号码 │ 甲方签章 │
├────┼─────┼───────┼───┼───────┼──────┼─────┤
│ 1 │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────┼───────┼───┼───────┼──────┼─────┤
│ 2 │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────┼───────┼───┼───────┼──────┼─────┤
│ 3 │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────┼───────┼───┼───────┼──────┼─────┤
│ 4 │ │ │ │ │ │ │
└────┴─────┴───────┴───┴───────┴──────┴─────┘
