水陆联运货物承运收据
局 起运港站→托运人 运单（ ）字第 号
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┃发站或起运港│ 托运人名称 │ │ 到站或到达港 │收货人名称│ ┃
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┃ 货物名称 │种类│件数│ 重量 │ 费用项目 │铁路│海运│江运│河运┃
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┃ │ │ │实际重量│计费重量│ │公里│公里│公里│公里┃
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┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │运费 │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │装（卸）费│ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │换装费 │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │港务费 │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃合计 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃承运时核收 │ │ │ │ │ ┃
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┃支票 号 收款人（盖章） │合计 │ │ │ │ ┃
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