复核　　　　　　 记帐　　　　　　　复核　　　　　　 出纳
　　8．3×13．5公分(粉红纸黑油墨)

┌─────────────────────────┬─────────┐
│持　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　编　0000000　　 │
│卡　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　号　　　　　　　│第
│人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│二
│姓　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│联
│名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│：
│及　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│持
│帐　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　 ××银行　　　 │卡
│号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　 (英文缩写)　　 │人
├─────────────────────────┤　　　　　　　　　│开
│汇款人签名　　　　　　 持卡人签名　　　　　　　　 │　　　　　　　　　│户
├─────────────────────────┤　　　　　　　　　│银
│摘　　　要　　　　　　 日　期　　　　　　　　　　 │　××卡存款单　　│行
├────────────────┬────────┴─────────┤作
│代理行名称、代号　　　　　　　　│　　　　　　 人民币　　　　　　　　 │贷
│　　　　　　　　　　　　　　　　├─────┬────────────┤方
│　　　　　　　　　　　　　　　　│ 存款金额 │　　　　　　　　　　　　│凭
│　　　　　　　　　　　　　　　　│　(小写)　│　　　　　　　　　　　　│证
├────────────────┼─────┼────────────┤
│银行盖章　　　　　　　　　　　　│ 手续费　 │　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　│ (小写)　 │　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　├─────┼────────────┤
│　　　　　　　　 科目(贷)　　　 │交款金额　│　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　 对方科目(借)　 │ (大写)　 │　　　　　　　　　　　　│
└────────────────┴─────┴────────────┘

第 [1] [2] [3] [4] 页 共[5]页