主管　　　　　　 复核　　　　　 记帐
　　8．3×13．5公分(淡绿纸黑油墨)

┌─────────────────────────┬─────────┐
│持　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　编　0000000　　 │
│卡　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　号　　　　　　　│第
│人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│四
│姓　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│联
│名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│：
│及　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│特
│帐　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　 ××银行　　　 │约
│号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　 (英文缩写)　　 │单
├─────────────────────────┤　　　　　　　　　│位
│证　　件　　　　　　　 持卡人签名　　　　　　　　 │　　　　　　　　　│存
├─────────────────────────┤　　　　　　　　　│根
│授权号码　　　　　　　 日　期　　　　　　　　　　 │　××卡签购单　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　 人民币　　　　　　　　 │
│特约单位名称、代号　　　　　　　├─────┬────────────┤
│经办人签章　　　　　　　　　　　│ 购物消费 │　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　│　(小写)　│　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　　　│　什项　　│　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　│ (小写)　 │　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　├─────┼────────────┤
│　　　　　　　　　　　　　　　　│　总额　　│　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　│ (大写)　 │　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　├─────┼────────────┤
│　　　　　　请特约单位妥善保管　│　摘要　　│　　　　　　　　　　　　│
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