(行徽)××银行
　××卡
　汇计单

　　特约单位名称、代号　　　　　　　　　　　 日期___________________　 第作
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 签购单总份数　　　　　份　　　　一交
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┌────────┐　 联费
　　　　　　　　　　　　　　　　　　总计金额(￥)│　　　　　　　　│　 ：收
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　└────────┘　 银据
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┌────────┐　 行
　　__________________　　　　　　　　　手续费％│　　　　　　　　│　 盖
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　└────────┘　 章
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┌────────┐　 后
　　　　　　　　　　　　　　　　　　净计金额(￥)│　　　　　　　　│　 退
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　└────────┘　 特
　　编号　0000000　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　约
　　8．3×13．5公分(白纸黑油墨)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　单
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 位

　　　　　　　　　　　　　 (行徽)××银行
　　　　　　　　　　　　　　　 ××卡
　　　　　　　　　　　　　　　 汇计单

　　特约单位名称、代号　　　　　　　　　　　 日期___________________　 第方
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 签购单总份数　　　　　份　　　　二凭
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┌────────┐　 联证
　　　　　　　　　　　　　　　　　　总计金额(￥)│　　　　　　　　│　 ：附
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　└────────┘　 特件
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┌────────┐　 约
　　__________________　　　　　　　　　手续费％│　　　　　　　　│　 单
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　└────────┘　 位
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┌────────┐　 开
　　　　　　　　　　　　　　　　　　净计金额(￥)│　　　　　　　　│　 户
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　└────────┘　 银
　　编号　0000000　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　行
　　8．3×13．5公分(粉红纸黑油墨)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　作
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 贷

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