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│说明：(以上4—18项如“是”，请列明问题编号及有关需详细说明的内容，包括疾病诊治日期、│
│诊断治疗结果、目前状况、诊治医院名称、医生姓名等。) │
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│声明与授权 │
│ 1．本人谨此代表本人及被保险人声明并同意：向贵公司投保上述保险，对保险条款的各项规 │
│定均已了解，所填投保单各项及告知事项均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成为发出│
│保单的依据，并作为保险合同的一部分。 │
│ 2．本人谨此授权凡知道或拥有任何有关本人或被保险人健康及其他情况的任何医生、保险公 │
│司、其他机构或人士，均可将所需的有关资料提供给中国人寿保险公司。此授权书的影印本也同 │
│样有效。 │
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│ 被保险人(签名) 投保人(签名) 投保申请日期 年 月 日 │
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│业务员 代码 营业部 经理 │
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│公司批注专用 │
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│ 年 月 日 │
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