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│第一部分 告知下列事项(必要时本公司可能要求投保人或被保险人做身体检查)。 │
│ 投保人必须在“关于被保险人”项下填写告知事项。 │
│ 凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种，还须同时填写“关于投保人”项下的告知事项。 │
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│ 关于被保险人 │ 关于投保人 │
│1．工作单位名称： │1．工作单位名称： │
│2．过去二年平均年收入 元。 │2．过去二年平均年收入 元。 │
│3．身高____厘米；体重____公斤。 │3．身高_____厘米；体重______公斤。 │
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│ 关于被保险人 │关于投保人│
│ 是 否 │ 是 否 │
│ □ □ │ □ □ │
│4．是否从事过现职业以外的职业? □ □ │ □ □ │
│5．是否参加或计划参加有危险的运动或消遣? □ □ │ □ □ │
│6．有无机动车驾驶证? □ □ │ □ □ │
│7．是否需经常驾驶摩托车? □ □ │ □ □ │
│8．是否有已参加或正在申请中的其他保险? □ □ │ □ □ │
│9．过去投保人寿保险或申请人寿保险单复效时是否曾被拒绝、延迟或要求加收保险费? □ □ │ □ □ │
│10．是否服食任何成瘾药物或吸毒? □ □ │ □ □ │
│11．(1)是否经常吸烟，如是：已吸______年，每天______支。 □ □ │ □ □ │
│ (2)是否经常饮酒，如是：已饮______年，每日____酒(种类)，_____(数量)。 □ □ │ □ □ │
│12．最近健康状况 │ │
│ (1)最近一周是否有身体不适?是否服药?是否存在需施行手术的疾病? □ □ │ □ □ │
│ (2)最近三个月内是否接受过医生的诊断、检查和治疗?是否住院或手术? □ □ │ □ □ │
│13．过去10年内是否因疾病或受伤住院或手术? □ □ │ □ □ │
│14．过去10年内是否患有下列疾病? │ │
│ (1)冠心病 心肌梗塞 风湿性心脏病 肺源性心脏病 先天性心脏病 心肌病 高血压 □ □ │ □ □ │
│ (2)脑出血 脑梗塞 珠网膜下腔出血 脑动脉硬化 癫痫 精神病 酒精中毒 □ □ │ □ □ │
│ (3)哮喘 慢性支气管炎 支气管扩张症 肺气肿、肺结核 □ □ │ □ □ │
│ (4)萎缩性胃炎 溃疡病 溃疡性结肠炎 胰腺炎 肝炎 肝硬化 胆石症 胆囊炎 □ □ │ □ □ │
│ (5)肾炎 肾功能不全 尿路结石 □ □ │ □ □ │
│ (6)白内障 视网膜疾病 角膜疾病 青光眼 中耳炎 □ □ │ □ □ │
│ (7)癌 肉芽肿 白血病 肿瘤 息肉 先天性疾病 遗传性疾病 地方病 □ □ │ □ □ │
│ (8)糖尿病 胶原性疾病 贫血病 紫癜病 甲状腺病 风湿病 药物过敏 职业病 │ │
│ 艾滋病 HIV对抗阳性 乙肝病者携带 椎间盘突出病 肛门疾病 阑尾炎 □ □ │ □ □ │
│ (9)是否有上述(1)—(8)以外的疾病或受伤? □ □ │ □ □ │
│15．过去5年内是否接受过以下检查? │ │
│ X光 心电图 B超 CT 核磁共振 活体组织检查 尿液检查 血液检查 眼底检查 □ □ │ □ □ │
│16．是否有下列身体残疾、功能障碍? │ │
│ (1)视力、听力、言语、咀嚼功能障碍 □ □ │ □ □ │
│ (2)四肢、手、足、指残疾、胸廓、脊柱变形和功能障碍 □ □ │ □ □ │
│17．16岁以上女性： │ │
│ 目前是否怀孕，如是，怀孕__________周。 □ □ │ □ □ │
│ 过去5年内是否患有乳腺、子宫、卵巢、输卵管等妇科疾病? □ □ □ □ │ □ □ │
│ 是否曾异常妊娠、剖腹产、异常子宫出血? □ □ │ │
│18．直系亲属中是否有人患过结核病、肝炎、肝硬化、糖尿病、肾病、心脏病、中风、 │ │
│ 高血压、动脉硬化、精神病、癌症、遗传病、艾滋病及其相关综合症、HIV抗体阳性或 │ │
│ 是乙肝病毒携带者? □ □ │ □ □ │
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