附加险投保单
公司提示：主险已经承保，另需投保附加险时，请填写本投保单。 □□□体检 □免体检
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│第一部分 │
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│1．主险名称： 主险基础保险金额： 元(￥ ) │
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│主险保险单号码： 主险责任起止时间： │
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│2．被保险人姓名： 身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□ 性别： 出生日期： 年 月 日 │
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│年龄： 民族 未婚□ 已婚□ 职业： 职业编码： │
│ (此内容由本公司人员填写) │
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│住所(如无特别注明，将以此为通讯地址)： │
│电话号码(宅)： (办)： 邮编□□□□□□ │
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│*若投保人与被保险人非同一人时，请填写下栏。 │
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│3．投保人姓名： 身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□ 性别： 出生日期： 年 月 日 │
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│年龄： 民族 未婚□ 已婚□ 职业： 职业编码： │
│ (此内容由本公司人员填写) │
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│住所(如无特别注明，将以此为通讯地址)： │
│电话号码(宅)： (办)： 与被保险人关系： 邮编□□□□□□ │
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│4．受益人姓名 │ 性别 │ 身份证号码 │与被保险人关系│受益份额│ 住 所 │ 邮编 │联系电话│
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│*受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。 │
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│ 5．附加险名称 │ 保险金额 │ 交费方式 │ 保险费 │
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│(1)附加意外伤害保险特约 □ │ │ │ │
│(2)附加意外伤害医疗保险特约 □ │ │ │ │
│ ①意外伤害医疗保险金 □ │ │ │ │
│ ②意外伤害医疗津贴 □ │ │ │ │
│(3)附加豁免保险费特约 □ │ │ │ │
│(4)附加住院医疗全额给付保险特约 □ │ │ │ │
│(5) □ │ │ │ │
│(6) □ │ │ │ │
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│6．主险名称： 主险基础保险金额： 元(￥ ) │
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│7．付款方式：现金□ 支票□ 自动转账□ 自行交纳□ │
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│8．特别约定 │
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