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│请填写或回答下列问题，并在所先项后的“□”中打“√”。选“是”者，请在“健康备注”中详细说明。 │
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│ 被│1．目前是否接受任何药物治疗或外科手术? │1．是□ 否□ │
│ 保│2．目前是否使用成瘾药物、麻醉剂或接受戒毒治疗? │2．是□ 否□ │
│ 险├──────────────────────────────────────────┼────────┤
│ 人│3．目前是否吸烟?若“是”，已吸烟_____年，每天_____支?若“否”，你(你们)是否曾经吸 │3．是□ 否□ │
│ 健│烟?若“是”曾经吸烟，何时因何种原因停止吸烟?___________ │ │
│ 康│4．目前是否饮酒?若“是”，已饮酒____年，每日饮________(种类)，________(数量)。 │4．是□ 否□ │
│ 告│5．是否接到过医生对你(你们)吸烟、饮酒的建议和警告? │5．是□ 否□ │
│ 知├──────────────────────────────────────────┼────────┤
│ 书│6．被保险人或配偶是否曾经接受艾滋病毒(HIV)的检验?(如有请提供检查结果) │6．是□ 否□ │
│ │7．被保险人或配偶在过去六个月内是否持续超过一星期有下列病症：疲倦、体重下降、食欲不 │7．是□ 否□ │
│ │振、盗汗、腹泻、淋巴结肿大或不寻常之皮肤溃烂? │ │
│ │8．家属是否曾患小儿麻痹、肾病、心脏病、高血压、多种硬化症、肝硬化症、糖尿病、精神病 │8．是□ 否□ │
│ │、结核病、白血病、瘫痪、肌肉萎缩症、切除任何囊肿或增生物、患癌或曾被发现为乙型或非甲│ │
│ │非乙型肝炎带菌者? │ │
│ │9．直系家庭成员中是否有早于60岁以前去世者? │9．是□ 否□ │
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│ │被保险人是否曾治疗或被告知患有下列疾病： │ │
│ │10．眼、耳、鼻、喉或口腔之疾病、或鼻腔出血? │10．是□ 否□│
│ │11．晕眩、抽搐、瘫痪、多次晕倒、任何精神病、脑病或神经系统之疾病? │11．是□ 否□│
│ │12．吐血、久咳、肺结核、哮喘、胸膜炎或任何呼吸器官或肺部之疾病? │12．是□ 否□│
│ │13．经常消化不良、溃疡、疝气、结肠炎、呕血、尿血、便血或任何有关肝、胆、胃、大小肠、│13．是□ 否□│
│ │直肠或肛门之疾病? │ │
│ │14．肾结石或任何生殖泌尿系统之疾病? │14．是□ 否□│
│ │15．糖尿病、甲状腺肿大或其他内分泌疾病? │15．是□ 否□│
│ │16．风湿病、关节炎、痛风或任何脊椎、椎间盘突出、骨节、肌肉、肌肉组织、结缔组织皮肤等│16．是□ 否□│
│ │疾病? │ │
│ │17．癌、瘤、囊肿或任何增生物? │17．是□ 否□│
│ │18．性传播疾病 │18．是□ 否□│
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│ │在过去五年内你(你们)是否曾： │ │
│ │19．被建议不宜献血? │19．是□ 否□│
│ │20．做过X光、CT、心电图、活体检查、血液检验或其他?(如有请提供诊断报告) │20．是□ 否□│
│ │21．患有以上未述及之疾病或接受任何外科手术、诊疗或住院接受诊断或治疗? │21．是□ 否□│
│ │22．有任何残疾、异常或健康不良? │22．是□ 否□│
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│ │妇女适用： │ │
│ │23．现在是否怀孕?若“是”，已怀孕____月? │23．是□ 否□│
│ │24．曾否有任何乳房或妇科病症或分娩前后期综合症? │24．是□ 否□│
│ │25．曾否被建议做重复的宫颈涂片、乳房检查、乳房X光检查或乳房活体检查? │25．是□ 否□│
│ │26．曾否因为月经不调、性传播疾病或其他女性生殖器官疾病而就诊? │26．是□ 否□│
│ │27．家庭成员中，曾否有人患过乳癌? │27．是□ 否□│
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│ │28．被保险人是否有危险嗜好或从事危险活动? │28．是□ 否□│
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│ │29．您配偶的寿险保额__________，投保公司为_________、__________、__________。 │ │
│ │ 如果被保险人是两人，则寿险保额总计为 │ │
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│ │30．身高_________厘米 体重公斤 最近一次体检时间_______年_____月_____ │ │
│ │ 体检医院_____________，体检结论：___________________ │ │
│ │ 如果被保险人是两人，则另一人情况请在后面重复_______________________。 │ │
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│健康│ 上述问题如答“是”请注明编号并详细说明，如有诊治，请告知原因、日期、医院名称、详细诊断结果、诊治情│
│备注│况及目前状况。对本投保书及告知内容，本公司承担保密义务。 │
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│声 │ 本人对保险条款已了解，对受益人的指定均认可，且在投保书中的所有陈述和告知均完整、真实，如有隐瞒或日│
│明 │后发现与事实不符，即使保险单签发，贵公司仍可依法解除本保险合同，不负给付责任。 │
│ │ │
│ │ 投保人(签章)： 年 月 日 被保险人(签章)： 年 月 日 │
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