个人寿险投保书
体检件□ 免体检件□
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│ 投 │姓名： │男□ 女□ │未婚□ 已婚□ │ 行业(工种) │ │ 职业编码 │ □□□□□□ │
│ 保 ├─────┴──────┼────────┴───────┴──────┼───────┼────────┤
│ 人 │出生日期： 年 月 日 │ 身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□ │与被保险人关系│ │
│ ├────────────┴───────────────────────┼───────┼────────┤
│ │工作单位 │电话或寻呼 │ │
│ ├────────────────────────────────────┼───────┼────────┤
│ │通讯地址或收费地址： │邮政编码 │ │
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│ 被 │姓名： │男□ 女□ │未婚□ 已婚□ │ 行业(工种) │ │职业编码 │ │
│ 保 ├─────┴──────┼────────┴───────┴──────┴───────┴────────┤
│ 险 │出生日期： 年 月 日 │身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□(其他证件号码请顶格填写并注明证件名称) │
│ 人 ├────────────┴───────────────────────┬───────┬────────┤
│ │工作单位 │ 电话或寻呼 │ │
│ ├────────────────────────────────────┼───────┼────────┤
│ │通讯地址： │邮政编码 │□□□□□□ │
│ ├────────────┬───────────────────────┼───────┼────────┤
│ │受益人姓名 │身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□ │与被保险人关系│ │
│ ├─────┬──────┼────────┬───────┬──────┼───────┼────────┤
│ │姓名： │男□ 女□ │未婚□ 已婚□ │行业(工种) │ │职业编码 │□□□□□□ │
│ ├─────┴──────┼────────┴───────┴──────┴───────┴────────┤
│ │出生日期： 年 月 日 │身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□(其他证件号码请顶格填写并注明证件名称) │
│ ├────────────┴───────────────────────┬───────┬────────┤
│ │工作单位 │电话或寻呼 │ │
│ ├────────────┬───────────────────────┼───────┼────────┤
│ │受益人姓名 │身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□ │与被保险人关系│ │
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│ 投保事项 │
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│ │ 险种名称 │ 保障类别 │ 保额或份数 │费率或缴费标准│ 被保险人职业加费 │ 暂收保险费 │
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│基本险│ │ │ │ │ │ ￥： │
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│ 附 │ │ │ │ │ │ ￥： │
│ 加 ├───────┼───────┼─────────┼───────┼──────────┼────────┤
│ 险 │ │ │ │ │ │ ￥： │
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│ │ │ │ │ │ │ ￥： │
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│ 暂收保险费合计：(大写) 万 仟 佰 拾 元 角 分 ￥： │
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│ 缴费方式： 年缴□ 半年缴□ 季缴□ 月缴□ │
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│ 缴费期限： 趸缴□ 10年缴□ 15年缴□ 20年缴□ 30年缴□ 其他□ │
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│ 领取方式； 定期□ 一次性□ 月领□ 领取年龄： │
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│ 领取形式： 自领□ 银行转账□ 账户姓名： 账号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ │
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│ 缴 │ 首│集体缴费□ │ 现金□ 支票□(支票号： )委托银行转账□ │
│ 费 │ 期│个人缴费□ │ 账户姓名： 账号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ │
│ 形 ├──┼──────┼───────────────────────────────────────────┤
│ 式 │ 续│集体缴费□ │ 现金□ 支票□(支票号： )委托银行转账□ │
│ │ 期│个人缴费□ │ 账户姓名： 账号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ │
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│被保险人是否投保过或正在申请其他人寿保险： 是□ 否□ │
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│ 承保公司 │ 险种名称 │ 份数或保额 │ 承保日期 │ 保单现状态│ 备注 │
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│ │ │ │ │ │ │
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│ 其 │ │
│ 他 │ │
│ 声 │ │
│ 明 │ │
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